2025年学会CST 第２回対面開催受講者申込フォーム
本申込後、審査を行います。対象者へ追って連絡いたします


第2回 2025年9月6日(土)・7日(日)、東京会場


申込期間

早割：2025年3月3日（月）～2025年5月6日（火）まで

通常：2025年5月7日（水）～2025年7月6日（日）まで

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性別
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所属機関名 *
所属部署名・所属部課名 *
希望受講日、希望コース（SHARE、AYA）の調査 *
参加区分 *
Q1. 現在の専門は何ですか？ *
Q1.「その他」を選択された⽅は、内容を以下に記載して下さい。
Q2. 主に行っている治療法を選択してください。また、その治療法に従事している年月数をお書き下さい。 *
Q2. その他（治療法を下記に記載してください）
その治療法に従事している年⽉数（例︓化学療法3年8ヶ⽉）
Q3. 現在の専門・ご所属以外で、ご専門の分野があればご回答ください。（複数選択可） *
Required
Q3.「その他」を選択された⽅は、内容を以下に記載して下さい。
Q4. 現在の診療について選択してください *
Q4. 「その他」を選択された⽅は、内容を以下に記載して下さい。
Q5.ご所属の施設が該当するものにチェックを⼊れてください。
 【がん診療連携拠点病院⼀覧 
 *
Q5.所属病院等の正式名称と都道府県を以下に記載してください。
例︓***病院消化器内科・神奈川県。（連絡先が所属施設の⽅で、所属情報を全て⼊⼒済みの⽅は記⼊不要）
Q6. 医師免許取得年月日（西暦）をご記入ください。（例︓1998年4⽉1⽇） *
MM
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Q7. 臨床経験年月数、がん臨床経験年月数をそれぞれご記入ください。
（例︓臨床経験︓12年4ヶ⽉、がん臨床経験︓5年8ヶ⽉）
 *
Q8. 生年月日（西暦）・現在の満年齢を以下に入力してください。
（例︓1984年4⽉1⽇、34）
 *
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DD
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Q9. この研修会を何から知りましたか？
（複数回答可） *
Required
Q9.本研修会の告知をご覧になった媒体、チラシを⾒た施設・学術集会、お声掛け頂いた認定ファシリテーターをお答えください
Q10. 本研修会への応募動機をお書き下さい。また、AYA世代を対象にしたSHARE-CSTコースを希望される方は過去に受講、見学されたコミュニケーション技術研修会の年度と会場名をご記入下さい。

例︓平成25年度 神⼾会場受講、 平成21年度 東京会場⾒学 *
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