JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Reprogramación y anulación de citas pagadas
Ten en cuenta
Para reprogramaciones:
La solicitud será válida si la registras hasta 24 horas previas a la consulta médica.
La nueva fecha estará
sujeta a la disponibilidad del médico
y la cita no es transferible a otro paciente.
Para anulaciones:
La solicitud de anulación (consecuente extorno del monto pagado) será válida si la registras hasta 48 horas previas a la consulta médica.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
*
Choose
Centro Médico Servimédicos
Clínica Bellavista
Clínica Camino Real
Clínica Chiclayo
Clínica Delgado
Clínica Guardia Civil
Clínica Miraflores - Piura
Clínica Vallesur
Ingresa tu nombre completo
*
Your answer
Selecciona tu tipo de documento de identidad
*
Choose
Otros
Ingresa tu número de documento de identidad
*
Your answer
Fecha de la consulta médica
*
Es la fecha de la consulta médica que deseas reprogramar o anular
MM
/
DD
/
YYYY
Canal de Agendamiento
*
Admisión
App/Web
Call Center
Sectorista
Tipo de solicitud
*
Anulación de consulta médica pagada
Reprogramación de consulta médica pagada
Reenvío de Link de Pago Web
Ingresa un número de teléfono de contacto
*
Por este medio nos comunicaremos contigo
Your answer
Ingresa tu correo electrónico
*
Por este medio te enviaremos información complementaria sobre tu solicitud en caso se requiera
Your answer
Ingresa tus comentarios adicionales
En caso tengas comentarios adicionales lo puedes ingresar aquí
Your answer
Términos y Condiciones Pago Anticipado: Política de pagos, reprogramaciones y devoluciones
*
Por favor, lee y acepta los Términos y Condiciones:
Términos y Condiciones Pago Anticipado
Términos y Condiciones Web Auna
Acepto los Términos y Condiciones Pago Anticipado: Política de pagos, reprogramaciones y devoluciones
Acepto los Términos y Condiciones de la Web Auna
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Auna.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report