継続申込フォーム(DLB研究会一般会員)
 本フォームはレビー小体型認知症研究会一般会員用の更新フォームです。年会費は5千円です。振込先はホームページ>ご案内・入会申込ページの更新手続き(一般会員)に記載ございます。年1回継続手続き後、11月第1週に開催される研究会に追加料金なく参加いただけます。

手続き後、事務局からの確認連絡(お手紙もしくはメール)が到着することで完了となります。申込後、3週間たっても事務局より返事がない場合は「info223@dlbrg.org」までご連絡ください。

年会費の振込日(もしくは予定日)
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年会費の振込元口座名(カナ)
振込の確認に必要です。所属組織からの振込の場合、個人の特定ができないことがございます。正確に記載をお願いします。
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氏名(漢字)
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氏名(ひらがな)
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電話番号(半角、ハイフンあり)
例)111-111-1111
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メールアドレス(半角)
必須ではございませんが、受付完了のご連絡や、参加証送付、急なお知らせをメールで配信することもございます。できるかぎりご登録をお願い申し上げます。
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備考欄
所属団体、郵便番号、住所、電話番号、メールアドレスに変更がございましたら、本欄にその旨お伝え下さい。
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