吉川りな後援会入会および寄付フォーム
吉川りなと一緒に活動や
サポートしてくださる方、
後援会のご入会、政治活動への
ご寄付を募集しております。
お母さんの1人として
子供たちの未来のために全力を尽くします。
みなさまのご支援を
よろしくお願い申し上げます。

※ご寄附いただけるのは、日本国籍を有する満18歳以上の方に限ります。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
以下の項目をご確認ください *
Required
お名前 *
フルネームでご入力ください。
お名前（ふりがな） *
平仮名でご入力ください。
ご年齢 *
〒郵便番号 *
ハイフンをつけて郵便番号のみをご記載ください。
ご住所 *
Mailアドレス *
連絡の取れるメールアドレスの記載をお願い致します。
電話番号 *
※確認のためご連絡を差し上げる場合がございます。
連絡の取りやすい連絡先をご記入ください。（ハイフンなしの記載をお願い致します）
ご職業 *
お知らせのハガキなどを、郵送してもよろしいでしょうか？*
 *
Required
選択してください
Clear selection
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms