106年度新北長照2.0「預防及延緩失能照護方案培訓計畫」-編號42「健康勇健頭腦好」方案培訓報名表
*為必填欄位
已名列此方案指導員及師資者不需再上此課程,方案內容請參考https://drive.google.com/file/d/0B09YPUJ8gr12cUpJSmNkaHpHbkU/view
上課日期為8/5上午0830-1240
姓名
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性別
目前服務機構
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身份證字號
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出生日期
MM
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職能治療師證書字號
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相關工作經驗
相關工作經驗請務必填寫長照、老人健康促進或預防延緩失能相關經驗,含服務期間、機構或方案名稱
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相關培訓經驗
請註明是否受過職能治療學會或其訑單位之「預防及延緩失能照護」課程方案指導員培訓並通過,若沒有者請註明「無」
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長照Level II課程
是否同意在新北市提供預防及延緩失能服務
填「是」者將會優先排入錄取名單
可配合區域圈選(至少三區)
上題填是者請一定要填選可服務區域
通訊地址
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聯絡電話
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