Solicitação de Orientação Técnica
Esse formulário é destinado para solicitação dos nossos Parceiros para Avaliação Funcional de orientação ou prática de atividades na CETEFE. A CETEFE entrará em contato com o(a) solicitante no prazo máximo de 10 (dez) dias.
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Dados da Unidade
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Dados do Professor de Educação Física, Diretor ou da Coordenação do Projeto
Nome Completo
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Email:
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Dados da Pessoa com Deficiência
Nome Completo da Pessoa com Deficiência
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Data de Nascimento da Pessoa com Deficiência:
MM
/
DD
/
YYYY
Sexo da Pessoa com Deficiência
Masculino
Feminino
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Natureza da Pessoa com Deficiência:
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Física
Intelectual
Mental
Transtorno do Espectro de Autismo
Orgânico
Síndrome
Visual Total
Visual Monocular
Visual Baixa Visão
Auditiva Bilateral
Auditiva Monoauricular
Other:
No caso de Síndrome ou Outra Natureza, favor classificar abaixo:
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Breve histórico da natureza da deficiência do estudante (opcional):
Your answer
Informações Escolares
Educação:
*
Infantil
Fundamental I
Fundamental II
Médio
Superior
Other:
Informações do Projeto
Atividade:
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Nível:
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Turma:
Your answer
Turno:
Your answer
Síntese do Motivo do Pedido
*
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