1 week evaluatie na laser behandeling zuigeling
U ontvangt deze korte evaluatie omdat uw baby is verwezen voor het laseren van zijn of haar tongriem/lipband. Ik hoop dat u even de tijd wilt nemen deze vragenlijst in te vullen.
We willen de zorg graag met je evalueren zodat we onze zorg kunnen blijven verbeteren, waar nodig.
Wees dus gerust kritisch.
Alvast bedankt voor de moeite.
* Required
Datum behandeling
*
Your answer
Voornaam kind
*
Your answer
Geboortedatum kind
*
Your answer
Zwangerschapsduur bij geboorte.
*
<30 wkn
30-33 wkn
34-36 wkn
37-40 wkn
41+ wkn
Wat was de leeftijd van uw baby bij de behandeling
*
1 week oud
2 weken oud
3 weken oud
1 maand oud
5 weken oud
6 weken oud
7 weken oud
2 maanden oud
3 maanden oud
Other:
Welke voeding krijgt u baby
*
Borstvoeding
Moedermelk uit de fles
Gecombineerd maar meer borstvoeidng/moedermelk dan kunstvoeding
Gecombineerd maar meer kunstvoeding dan borstvoeidng/moedermelk
Kunstvoeding
Other:
Wat was de reden voor de verwijzing voor het laseren?
*
Your answer
Welke klachten herkent u bij u en uw baby?
*
niet optimaal groeien (minder dan 150-200 gram per week)
klakken tijdens het voeden
blaartje op de bovenlip bij de baby
geen goed vacuum bij het drinken
onrustig drinken
gespannen baby
pijnlijke tepels(met of zonder kloven)
heel hard zuigen van de baby
productie van de moedermelk blijft achter
Baby klemt met zijn/haar kaken
blaren op beide lippen van de baby
baby heeft een witte aanslag op zijn/haar tong
Required
Bij het antwoord "overige" op de vorige vraag dan graag hier beschrijven welke klachten u nog meer hebt ervaren.
*
Your answer
Welke behandeling heeft de tandarts uitgevoerd
*
Bovenste lipband
Onderste lipband
Tongriem
Required
Is er vóór deze behandeling eerder behandeld? Omschrijf het hieronder.
*
Your answer
Hoe snel na de behandeling heeft uw baby weer aan de borst gedronken?
*
Meteen
na 1 uur
na 2 uur
na 3 uur
>3 uur
Heeft u na het laseren nog na-behandeld?
*
Masseren van het behandelde gebied
paracetamol gegeven
Other:
Welk cijfer zou u de verbetering van het drinken aan de borst willen geven.
*
helemaal geen verbetering bij het drinken aan de borst
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Alles is verbeterd qua drinken aan de borst
Is er na de behandeling verandering opgetreden van de klachten (die u hierboven heeft aangegeven)?
*
meteen veel beter
geen verbetering
klein beetje verbetering
Other:
Required
Heeft de behandeling bij Tandarts Spaargaren plaatst gevonden?
*
Ja
Other:
Required
Hoe snel kon u na verwijzing terecht bij de tandarts?
*
binnen 1-4 dagen
binnen 5-7 dagen
langer dan een week
Other:
Hoe heeft u de behandeling bij de tandarts ervaren?
*
Uitermate slecht
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Uitstekend
Zijn er verbeterpunten voor de verwijzing en/of behandeling?
*
Your answer
Mogen wij u 2 maanden na de behandeling nogmaals benaderen voor een korte vragenlijst? Dan graag hieronder uw e-mailadres invullen. Indien geen toestemming schrijf dan NEE.
*
Your answer
Bedankt voor uw tijd!
Bedankt dat u mee werkt aan het verzamelen van gegevens over deze behandeling.
Tandarts Spaargaren en Lactatiekundige Diana Lutjes
Submit
Page 1 of 1
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms