KHI Registration Form
Dengan mengisi formulir ini, anda menyatakan kebenaran atas informasi yang anda berikan. Pihak KHI dapat sewaktu-waktu menggagalkan keanggotaan Anda jika ditemukan data yang tidak benar. Dengan mengisi formulir ini berarti anda mengerti dan tunduk kepada segala peraturan yang berlaku di internal KHI. Data yang KHI kumpulkan tersimpan dengan aman.
Nomor Induk Keanggotaan KHI (KHI ID Number)
>>> Kosongkan. Bagian ini akan diisi oleh Pengurus KHI.
Your answer
Nama Lengkap (Full Name) *
Your answer
Kartu Identitas (ID Card) *
Nomor Kartu Identitas (ID Card Number) *
Your answer
Umur (Age) *
Tempat Lahir (Place of Birth) *
Your answer
Tanggal Lahir (Date of Birth) *
MM
/
DD
/
YYYY
Jenis Kelamin (Gender) *
Pendidikan Terakhir (Education) *
Pekerjaan (Occupation) *
Your answer
Nama Institusi (Institution Name) *
School/Campus/Office/Organization
Your answer
Alamat Institusi (Institution Address) *
School/Campus/Office/Organization
Your answer
Asal Provinsi (Province) *
Terletak di provinsi mana?
Asal Kabupaten/Kota *
Terletak di kabupaten/kota apa?
Your answer
Asal Negara (Your Country)
Jika Anda Warga Negara Asing, berasal dari negara mana? Isi disini.
Your answer
Alamat Rumah (Home Address) *
Isi dengan lengkap dan benar. Alamat akan digunakan untuk pengiriman kartu tanda anggota (KTA) KHI dan berkas lainnya.
Your answer
Telepon Rumah (Telephone)
Your answer
Alamat Email (Email Address) *
Your answer
Nomor Handphone *
Your answer
Nomor Whatsapp
Your answer
Nama Twitter
Your answer
Nama Instagram
Your answer
Nama LINE
Your answer
Nama Facebook
Your answer
Dari mana Anda mendengar tentang KHI? *
How did you hear about us?
Lebih detailnya? (Please elaborate) *
TV apa, acara/kegiatan apa, dari siapa
Your answer
Apakah Anda berminat gabung di Mailing List? *
Or join our Whatsapp group, LINE@ dan LINE group, FB page, FB group, etc.
Jenis Kartu Tanda Anggota (KTA) yang Anda inginkan? *
Info lengkap tentang KTA dapat dilihat di http://komunitashistoria.com/about/membership/
Your Question/Comment/Message/Testimony *
Ceritain sedikit ke kita tentang kamu; acara apa yang ingin diikutin, kamu punya ide seru, atau pingin jadi volunteer/pengurus, kesan dan pesan, atau punya pertanyaan terkait keanggotan KHI, dan lain-lain silahkan tulis disini!
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.