Formulaire d'adhésion - Membre actif
En remplissant ce formulaire, vous devenez membres actif de l'Association Sclérose en Plaques Rive-Sud.
Le membre actif doit habiter sur le territoire couvert par l'Association et être atteint de sclérose en plaques. Il doit être en mesure de fournir une preuve de son diagnostic à la demande de l'Association.
Le territoire de l'Association couvre les 11 CLSC suivants:
- Des Seigneuries
- Samuel de Champlain
- Kateri
- Longueuil Est
- Longueuil Ouest
- Saint-Hubert
- Richelieu
- Vallée des Patriotes
- Vallées des Forts
- Châteauguay
- Jardins du Québec
Pour plus d'information, veuillez communiquer avec nous au 450-926-5210.
Nom de l'adhérant
Inscrire votre prénom et votre nom.
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Adresse
Exemple: 3825, rue Windsor, Saint-Hubert, Québec, J4T 2Z6
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Téléphone
Exemple: 450-926-5210
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Cellulaire
Exemple:514-123-4567
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Courriel
Exemple:
votrenom@hotmail.com
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Date de naissance
Sélectionner le jour, le mois et l'année de votre naissance.
MM
/
DD
/
YYYY
Utilisez-vous une aide à la mobilité?
Canne
Fauteuil
Déambulateur
Accompagnateur
Non
Other:
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Qui devons-nous contacter en cas d'urgence?
Veuillez inscrire le nom de la personne à rejoindre en cas d'urgence.
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Quel est le lien de parenté?
Père, mère, frère, soeur, conjoint, conjointe, enfant.
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Adresse
Inscrire l'adresse de la personne à rejoindre en cas d'urgence. Exemple: 3825, rue Windsor, Saint-Hubert, Québec, J4T 2Z6
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Téléphone
Inscrire le numéro de téléphone de la personne à rejoindre en cas d'urgence.
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Cellulaire
Inscrire le numéro de la personne à rejoindre en cas d'urgence.
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Courriel
Inscrire l'adresse courriel de la personne à rejoindre en cas d'urgence. Exemple:
votrenom@hotmail.com
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Autres informations pertinentes
Inscrire toutes autres informations pertinentes que nos intervenantes doivent tenir compte dans votre dossier.
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Où avez-vous entendu parler de l'Association Sclérose en Plaques Rive-Sud?
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Dans les médias
Par mon neurologue
Par un ami
Par un de vos membres
Other:
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