Formulaire d'adhésion - Membre actif
En remplissant ce formulaire, vous devenez membres actif de l'Association Sclérose en Plaques Rive-Sud.

Le membre actif doit habiter sur le territoire couvert par l'Association et être atteint de sclérose en plaques. Il doit être en mesure de fournir une preuve de son diagnostic à la demande de l'Association.

Le territoire de l'Association couvre les 11 CLSC suivants:
- Des Seigneuries
- Samuel de Champlain
- Kateri
- Longueuil Est
- Longueuil Ouest
- Saint-Hubert
- Richelieu
- Vallée des Patriotes
- Vallées des Forts
- Châteauguay
- Jardins du Québec

Pour plus d'information, veuillez communiquer avec nous au 450-926-5210.

Nom de l'adhérant
Inscrire votre prénom et votre nom.
Your answer
Adresse
Exemple: 3825, rue Windsor, Saint-Hubert, Québec, J4T 2Z6
Your answer
Téléphone
Exemple: 450-926-5210
Your answer
Cellulaire
Exemple:514-123-4567
Your answer
Courriel
Your answer
Date de naissance
Sélectionner le jour, le mois et l'année de votre naissance.
MM
/
DD
/
YYYY
Utilisez-vous une aide à la mobilité?
Qui devons-nous contacter en cas d'urgence?
Veuillez inscrire le nom de la personne à rejoindre en cas d'urgence.
Your answer
Quel est le lien de parenté?
Père, mère, frère, soeur, conjoint, conjointe, enfant.
Your answer
Adresse
Inscrire l'adresse de la personne à rejoindre en cas d'urgence. Exemple: 3825, rue Windsor, Saint-Hubert, Québec, J4T 2Z6
Your answer
Téléphone
Inscrire le numéro de téléphone de la personne à rejoindre en cas d'urgence.
Your answer
Cellulaire
Inscrire le numéro de la personne à rejoindre en cas d'urgence.
Your answer
Courriel
Inscrire l'adresse courriel de la personne à rejoindre en cas d'urgence. Exemple: votrenom@hotmail.com
Your answer
Autres informations pertinentes
Inscrire toutes autres informations pertinentes que nos intervenantes doivent tenir compte dans votre dossier.
Your answer
Où avez-vous entendu parler de l'Association Sclérose en Plaques Rive-Sud?
Cochez une ou plusieurs options.
Souhaitez-vous recevoir de la documentation de l'Association?
Cochez les cases des documentations que vous désirez recevoir.
Comment désirez-vous recevoir votre documentation?
Cochez l'option qui vous plaît.
Comment désirez-vous garder contact avec l'Association?
Cochez l'option qui vous plaît.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service