相談票

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例：◯◯◯◯年◯月◯日　または、平成◯年◯月◯日とご記入下さい

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例：（18歳以下）　　　◯◯人　※お子様がいる場合のみ◯の部分にご記入ください　

傷病名 *

初診日

例：平成◯年◯月◯日

その時の症状

症状を具体的に記載してください

医療機関名

◯◯医院のような形でご記入ください

初診日の時の加入年金 *

国民年金　・　厚生年金　・　共済年金

国民年金

厚生年金

共済年金

わからない

障害者手帳の有無 *

有り

無し

手帳名

手帳名（　　　　　　　　　　　）　　　級　というようにご記入ください

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