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例:◯◯◯◯年◯月◯日 または、平成◯年◯月◯日とご記入下さい
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例:(18歳以下)   ◯◯人 ※お子様がいる場合のみ◯の部分にご記入ください 
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例:平成◯年◯月◯日
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症状を具体的に記載してください
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◯◯医院のような形でご記入ください
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国民年金 ・ 厚生年金 ・ 共済年金
障害者手帳の有無 *
手帳名
手帳名(           )   級 というようにご記入ください
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障害年金・当事務所を知ったきっかけ *
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ご不明点がありましたら、こちらに記入して頂けますと幸いです。
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