Reserva da vacina da gripe 2021
Faça a reserva e garanta sua vacina da gripe 2021!

Vacinas dos laboratórios SANOFI OU GSK
R$140,00 cada dose.

OBSERVAÇÃO: O ideal é fazer a reserva antecipada, visto que NÃO teremos garantia de vacinas extras no dia da aplicação, diante da alta demanda e da informação dos laboratórios que receberemos menos vacinas que o solicitado. Serão trazidas doses adicionais caso tenhamos no estoque.

REGULAMENTO - LEIA COM ATENÇÃO

- Ao preencher este formulário você está de acordo com todas as normas da campanha da vacinação da gripe 2021 realizadas pela Clínica Pró Saúde.
- Assim que as vacinas chegarem, com previsão entre março e abril, agendaremos a aplicação, de acordo com a data da reserva da vacina.
- Coloque o nome do responsável pelo pagamento (que irá aparecer no comprovante)
- Após o preenchimento deste formulário irá aparecer uma mensagem de confirmação com os dados bancários e demais informações.
- A reserva somente será efetuada após a confirmação do pagamento.
- Envie o comprovante do pagamento para WhatsApp 99463-5910 ou email vacinacao@clinprosaude.com.br, com o nome do responsável da reserva e o numero de contato em até 48 horas. Caso não seja enviado o comprovante, após esse período, consideraremos que não há interesse e a vacina será liberada para outro paciente.
- No caso de mais de 1 (uma) dose, informe o nome de TODOS os pacientes nos campos no formulário abaixo.
- Em caso de cancelamento da entrega das doses pelo laboratório, o valor pago será restituído.

Estamos nos organizando para que possamos realizar um atendimento ágil, evitando espera no momento da aplicação.
Qualquer dúvida, entre em contato com a Pró-Saúde pelo WhatsApp 99463-5910.

Email address *
Quantas doses deseja adquirir? *
Paciente 1: Nome Completo *
Paciente 1: Data de nascimento *
MM
/
DD
/
YYYY
Numero de contato/ Whatsapp *
Endereço Completo (Logadouro, Nº, CEP, Bairro, Cidade e Estado) *
Paciente 2: Nome Completo
Paciente 2: Data de nascimento
MM
/
DD
/
YYYY
Paciente 3: Nome completo
Paciente 3: Data de nascimento
MM
/
DD
/
YYYY
Paciente 4: Nome completo
Paciente 4: Data de nascimento
MM
/
DD
/
YYYY
Paciente 5: Nome Completo
Paciente 5: Data de nascimento
MM
/
DD
/
YYYY
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy