Bulletin d'Adhésion Agria Grand Est 2019
Raison Sociale : *
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N°SIRET : *
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Code NAF : *
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Nom et Prénom du dirigeant : *
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Téléphone : *
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Email : *
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Nom et Prénom du Référent pour Agria Grand Est : *
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Téléphone : *
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Email : *
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Adresse *
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Code Postal : *
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Ville : *
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Site Internet :
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Chiffre d'Affaires 2018 : *
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AGRIA GRAND EST
Grille des tarifs de cotisation pour l'année civile 2019 *
Adhésion 2019 *
ARIA GRAND EST
Si vous souhaitez adhérer à l'ARIA Grand Est, la cotisation de 50€HT vous sera déduite de ces montants et fera l'objet d'une facturation séparée.
Adhésion ARIA Grand Est
Attestation sur l'honneur : *
Required
Fait à : *
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Le : *
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Nom du déclarant : *
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Paiement :
Paiement par chèque à libeller au nom d'Agria Grand Est ou par virement sur le compte 16106 - 00001-51035634140- 72. Sans paiement de la cotisation 2019 au 31/05/2019, vous serez retirés de nos bases de données. Une facture vous sera envoyée après avoir rempli le bulletin.
RIB Agria GRAND EST
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