Formulir PMB 2012

YAYASAN AIRLANGGA BORNEO INTERNASIONAL
Sekolah Tinggi Manajemen Informatika & Komputer
STMIK SPB AIRLANGGA SAMARINDA
Panitia Pendaftaran Mahasiswa Baru (PMB) 2012

Jl. Pahlawan 2A Samarinda, Kalimantan Timur
Website: www.stmik.co | Email: stmikspb@gmail
Telp: 0541-741864 | Fax: 0541-735982
Kontak (diluar hari / jam kerja): 085250679002


Data Pendaftaran
Isilah seluruh kolom dengan lengkap dan sebenar-benarnya. Bacalah terlebih dahulu semua informasi tentang kami di www.stmik.co Data anda akan disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh Panitia PMB 2012 STMIK SPB Airlangga Samarinda.

Pastikan No. Ponsel / HP benar, karena kami akan kirim verifikasi dan No. Pendaftaran PMB melalui SMS.
Nama (sesuai ijasah SLTA) *
(gunakan huruf besar contoh M. ABDULLAH AMIN)
Your answer
Tempat & tanggal lahir *
(format DD-MM-YYYY contoh 01-01-1990)
Your answer
Jenis kelamin *
Alamat lengkap *
Your answer
No. Ponsel / HP *
(format 08XXXXXXXXXX)
Your answer
Email
Your answer
Pekerjaan *
(tulis belum jika belum bekerja)
Your answer
Agama *
Your answer
Asal SLTA *
(format contoh SMAN 15 Tenggarong)
Your answer
Jurusan di SLTA *
(format contoh IPA atau Teknik Komputer Jaringan)
Your answer
Tahun lulus SLTA *
Your answer
Nama Orang Tua / Wali *
Your answer
Pekerjaan Orang Tua / Wali *
Your answer
Alamat Orang Tua / Wali *
Your answer
Program Studi yang dipilih *
Status pendaftaran *
Jika alih jenjang, sebutkan asal perguruan tinggi
(format contoh STMIK Jaya Selalu Jakarta)
Your answer
Jika alih jenjang, sebutkan program studi asal & semester yang sudah diselesaikan
(format contoh S1 Teknik Informatika - Semester 4)
Your answer
Saya mendapat info tentang STMIK SPB Airlangga dari *
Required
Pernyataan
Saya menyatakan seluruh informasi yang saya sediakan adalah benar adanya. Mohon didaftarkan sebagai calon mahasiswa baru STMIK SPB Airlangga tahun akademik 2012/2013.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service