Reporte de Eventos Adversos
Utilice este formulario para reportar eventos adversos o problemas relacionados a fármacos.
Descripción del evento
¿Que tipo de evento es? *
¿Cuál es el evento sospechado? *
Your answer
¿Cuál es el fármaco implicado? Puede ser más de uno *
Your answer
Fecha aproximada del evento reportado *
MM
/
DD
/
YYYY
Datos del paciente
Nombre y apellido *
Your answer
Número de historia clínica
Your answer
Sala de internación y cama
Your answer
Si es paciente ambulatorio indique consultorio y/o especialidad
Your answer
Datos de contacto de quien reporta
Nombre y apellido *
Your answer
Teléfono o e-mail de contacto *
Your answer
Comentarios
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service