Solicitud de Préstamo de Productos de Apoyo
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Apellidos
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Edad de la persoa afectada o solicitante
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Diagnóstico
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Grado de dependencia /Discapacidad
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Dirección y código postal
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Población y provincia
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Teléfono de contacto
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Email
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Tipología de usuario
Producto de apoyo solicitado
consultar el listado de los productos disponibles
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Período estimado de préstamo
La persona solicitante podrá disfrutar del uso del producto de apoyo el tiempo que desee, siempre y cuando no existan otras solicitudes para el mismo producto. En ese caso, se dará prioridad al préstamo solicitado por la persona con un grado mayor de dependencia/discapacidad y/o por nivel de renta
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¿Quieres que ASEM Galicia se ocupe del envío?
En caso afirmativo, los gastos de envío serán ingresados a ASEM Galicia, junto con el importe de la fianza en el número de cuenta facilitado.
Contrato de Préstamo
Don/ña
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con DNI
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en representación de (en su caso)
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aporta la cantidad económica de
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euros en concepto de fianza por el préstamo del producto de apoyo solicitado del Banco de Productos de Apoyo de ASEM Galicia.
Se establece una fianza de 10€ para el préstamo de productos de apoyo pequeños, y una fianza de 50€ para el préstamo de sillas de ruedas, camas eléctricas, grúas y otros productos de gran tamaño.

El importe de la cantidad acordada será ingresado en el número de cuenta facilitado por ASEM Galicia: ES06 2100 5940 7302 0000 0236 (Caixabank)

Términos y condiciones
• ASEM Galicia se compromete a reembolsar la cantidad íntegra de la fianza aportada por la persona solicitante una vez que ésta haya concluido el uso de la ayuda técnica solicitada y devuelto la misma a la asociación, por los medios que se hayan establecidos.

• A partir del momento en que la persona recibe la ayuda técnica en concepto de préstamo, será su responsabilidad el correcto mantenimiento de la misma, respondiendo a cualquier anomalía ocurrida en el producto derivado de un uso inadecuado.

• El reintegro del importe de la fianza se hará efectivo una vez haya sido comprobado por ASEM Galicia el correcto estado del producto prestado.


• En caso de observar algún desperfecto, rotura o daño en la ayuda técnica, la fianza será utilizada para realizar la reparación y la persona perderá el derecho al reintegro de la misma. Si el importe de la reparación fuera superior a la cantidad de la fianza (10€ o 50€), la persona asumiría dicha diferencia económica.


• De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, le informamos que los Datos de Carácter Personal facilitados en el presente CONTRATO pasarán a formar parte de un fichero, automatizado o no, cuyo responsable es ASEM GALICIA - ASOCIACIÓN GALLEGA CONTRA LAS ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES con domicilio social en Rúa Párroco José Otero 6 - Bajo, 36206 Vigo (Pontevedra). La finalidad de este fichero es la gestión y control de sus datos personales para el mantenimiento de nuestra relación contractual.

• Le informamos de que ASEM GALICIA - ASOCIACIÓN GALLEGA CONTRA LAS ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES gestiona los datos de carácter personal según establece la Ley Orgánica de Protección de Datos, habiendo instalado todas las medidas obligatorias organizativas y técnicas, según RD 1720/2007, para garantizar la confidencialidad, evitar la pérdida, mal uso, alteración, acceso no autorizado y robo de los mismos. Si desea ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición diríjase por escrito a la dirección señalada.

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Manuel Rego Collazo. Presidente de ASEM Galicia
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