Solicitud de Préstamo de Productos de Apoyo
Nombre
Your answer
Apellidos
Your answer
Edad de la persoa afectada o solicitante
Your answer
Diagnóstico
Your answer
Grado de dependencia /Discapacidad
Your answer
Dirección y código postal
Your answer
Población y provincia
Your answer
Teléfono de contacto
Your answer
Email
Your answer
Tipología de usuario
Producto de apoyo solicitado
consultar el listado de los productos disponibles
Your answer
Período estimado de préstamo
La persona solicitante podrá disfrutar del uso del producto de apoyo el tiempo que desee, siempre y cuando no existan otras solicitudes para el mismo producto. En ese caso, se dará prioridad al préstamo solicitado por la persona con un grado mayor de dependencia/discapacidad y/o por nivel de renta
Your answer
¿Quieres que ASEM Galicia se ocupe del envío?
En caso afirmativo, los gastos de envío serán ingresados a ASEM Galicia, junto con el importe de la fianza en el número de cuenta facilitado.
Contrato de Préstamo
Don/ña
Your answer
con DNI
Your answer
en representación de (en su caso)
Your answer
aporta la cantidad económica de
Your answer
euros en concepto de fianza por el préstamo del producto de apoyo solicitado del Banco de Productos de Apoyo de ASEM Galicia.
Se establece una fianza de 10€ para el préstamo de productos de apoyo pequeños, y una fianza de 50€ para el préstamo de sillas de ruedas, camas eléctricas, grúas y otros productos de gran tamaño.

El importe de la cantidad acordada será ingresado en el número de cuenta facilitado por ASEM Galicia: ES06 2100 5940 7302 0000 0236 (Caixabank)

Términos y condiciones
• ASEM Galicia se compromete a reembolsar la cantidad íntegra de la fianza aportada por la persona solicitante una vez que ésta haya concluido el uso de la ayuda técnica solicitada y devuelto la misma a la asociación, por los medios que se hayan establecidos.

• A partir del momento en que la persona recibe la ayuda técnica en concepto de préstamo, será su responsabilidad el correcto mantenimiento de la misma, respondiendo a cualquier anomalía ocurrida en el producto derivado de un uso inadecuado.

• El reintegro del importe de la fianza se hará efectivo una vez haya sido comprobado por ASEM Galicia el correcto estado del producto prestado.


• En caso de observar algún desperfecto, rotura o daño en la ayuda técnica, la fianza será utilizada para realizar la reparación y la persona perderá el derecho al reintegro de la misma. Si el importe de la reparación fuera superior a la cantidad de la fianza (10€ o 50€), la persona asumiría dicha diferencia económica.


• De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, le informamos que los Datos de Carácter Personal facilitados en el presente CONTRATO pasarán a formar parte de un fichero, automatizado o no, cuyo responsable es ASEM GALICIA - ASOCIACIÓN GALLEGA CONTRA LAS ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES con domicilio social en Rúa Párroco José Otero 6 - Bajo, 36206 Vigo (Pontevedra). La finalidad de este fichero es la gestión y control de sus datos personales para el mantenimiento de nuestra relación contractual.

• Le informamos de que ASEM GALICIA - ASOCIACIÓN GALLEGA CONTRA LAS ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES gestiona los datos de carácter personal según establece la Ley Orgánica de Protección de Datos, habiendo instalado todas las medidas obligatorias organizativas y técnicas, según RD 1720/2007, para garantizar la confidencialidad, evitar la pérdida, mal uso, alteración, acceso no autorizado y robo de los mismos. Si desea ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición diríjase por escrito a la dirección señalada.

Firmado
Your answer
Firmado
Manuel Rego Collazo. Presidente de ASEM Galicia
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service
Google Forms