教育部「友善臺灣-境外學生接待家庭專案計畫」接待家庭健康旅遊史關懷問卷
您好,「新型冠狀病毒肺炎」疫情擴大且國內出現人傳人案例,參酌我國衛生福利部疾病管制署之防疫辦法,為因應疫情防疫措施,敬請協助填寫此份調查表。

*若您或家庭成員任一人在今年1月10日後有出國,或是近一個月內有出入境,在入境臺灣後您必須馬上進行居家隔離或檢疫14天,此外,透過小三通(金門)入境,或是由經其它國家轉機,也需自入境臺灣開始起進行14天居家檢疫,這14天期間,禁止上班上課也禁止接待學生。
防範新型冠狀病毒 What You Need to Protect Yourself
姓名 *
性別 *
出生年月日 *
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聯絡電話 (手機) *
居住地區/縣市 *
接待家庭線上系統帳號(email) *
您或您家屬是否曾與感染新型冠狀病毒肺炎病患接觸? *
您或您家屬是否近一個月內,曾與居家檢疫/居家隔離的人接觸? *
您或您的家屬近一個月內是否有出國? *
承上題,有出國的話,是去哪個國家?(如果無出國則免答)
今年1月10日後是否曾出國(含其它國家轉機)? *
如上一題答案為"是",請說明為哪個城市或機場
入境臺灣日期
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是否有發燒(額溫 ≧37.5℃、耳溫 ≧38℃)或急性呼吸道感染症狀
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管理措施_居家檢疫/自主管理開始時間
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管理措施_居家檢疫/自主管理結束時間
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備註
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