Reserveren Duofiets (Middelaar)
LET OP! U kunt de Duofiets MIDDELAAR pas vanaf 20 april 2019 reserveren!

---

Met dit formulier kunt u de Duofiets in MIDDELAAR reserveren. De standplaats van de Duofiets Middelaar is

Witteweg 31
6587AJ Middelaar

Geef hieronder eerst uw persoonlijke gegevens op.

We vragen naar de volgende persoonsgegevens:
- Naam (om te weten op welke naam de reservering staat)
- E-mailadres (om u te kunnen informeren over uw reservering)
- Adres (om na te kunnen gaan of een van de aanvragers woonachtig is in de gemeente Mook en Middelaar)
- Telefoonnummer (om u te kunnen bereiken als er iets misgaat met de reservering)

Mocht u er niet uitkomen, stuur dan een e-mail naar Jeanine Vangangelt / Ans Wienhofen (duofietsmiddelaar@gmail.com).

N.B. De Algemene Verordening Persoonsgegevens (AVG) is van toepassing op de gegevens die u ingeeft in dit formulier. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met Jeanine Vangangelt / Ans Wienhofen (duofietsmiddelaar@gmail.com).

Email address *
Voor- en achternaam *
Your answer
Adres *
Straatnaam, huisnummer, postcode en woonplaats. Tenminste één van de aanvragers moet woonachtig zijn in de gemeente Mook en Middelaar.
Your answer
Mobiel telefoonnummer *
Een mobiel telefoonnummer is verplicht. Heeft u geen mobiel telefoonnummer? Vul dan uw thuisnummer in.
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.