船山内科　糖尿病初診用フォーム

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船山内科　糖尿病初診用フォーム

糖尿病で初診となる方の専用フォームとなります。ご記入をお願いします。

選択肢 1

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受診される方を識別するため　

①電話番号の下4桁　

について記載をお願いします。

受診される方を識別するため　

②ご年齢　

について記載をお願いします。

受診をするきっかけを教えてください。

（複数選択可能）

健康診断や人間ドックで血糖値（グルコース）やHbA１C（ヘモグロビンエーワンシー）などの検査値が高かったので精密検査や受診が必要と言われた。

糖尿病以外の病気で通院中に『血糖値が高いので受診しましょう』と言われた

糖尿病の数値が高いので糖尿病専門医の受診が必要と言われた

引っ越し・転居のため

糖尿病の治療をしていたが中断していたが、診察や治療を再開したい

糖尿病やその合併症が心配である

かかりつけ医が閉院した

かかりつけ医の受診が大変であるため

Other:

Required

当院を何でお知りになりましたか？（複数選択可能） *

以前より知っている

知人に紹介された

インターネットホームページや Twitter を見て

医療機関より紹介された（紹介状あり）

医療機関より紹介された（紹介状なし）

産業医より紹介された（紹介状あり）

産業医より紹介された（紹介状なし）

Other:

Required

今までに糖尿病または高血糖（グルコースやHbA1cが高い）・尿糖陽性を指摘されたことがありますか？ *

（健診での検査異常も含めて）以前から指摘されていた

今回がはじめて

よくわからない

Other:

以前から指摘されていた方にお尋ねします。

糖尿病または高血糖（グルコースやHbA1cが高い）・尿糖陽性を指摘されたのはいつ頃からであるかを教えてください。

西暦や年月日もしくは●年前からとご記載下さい。

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