【令和4年度】チャレンジナガノ!応募フォーム
エントリーににあたり、下記の内容に同意いただいた上で、おためし立地チャレンジナガノ!(以下「本事業」という。)への参加をお願いいたします。

1. スケジュール
 a.Webサイトに記載のものをご覧ください

2. 応募資格
主な応募条件は、以下に掲げるすべての事項を満たしていることとします。
なお、応募には、業種の制限はありません。全国の熱意ある事業者の皆様のご応募をお待ちしています。
①国内外の大企業・スタートアップ(第二創業・企業の新規事業を含む)等、何らかの法人格を持つ団体もしくは個人事業主。
②長野県内で、地域課題・社会課題の解決に関わる実証実験もしくは社会実装を行うこと。
③プログラム終了後に、長野県内での継続的な実証実験の実施や社会実装に向けた具体的な計画を有していること。
④期間中の全てのプログラム(重点推進枠の場合は、長野県・事務局との定期面談、成果報告会参加等が必要です。)への参加が可能であること ※定期面談は原則オンラインでの実施を予定しているが、必要に応じて対面での実施もあり得る。
⑤法人の役員または経営に実質的に関与している者が、暴力団、暴力団員、暴力団関係企業、その他これらに準ずる者 暴力団員でなくなった日から5年を経過しない者 (以下これらを「暴力団員等」という。) に該当しないこと及び次の項目のいずれにも該当しないこと。
 (ア)暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること。
 (イ)暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること。
 (ウ)自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもって行動するなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること
 (エ)暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなど直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与をしていると認められる関係を有すること。

3. 注意事項
 a. 応募情報に不備があった場合には、審査の対象とならないことがあります。
 b. 応募時点で本事業の応募情報に含まれる秘密情報(知的財産権に関する秘密情報を含みます。)ないし個人情報に関して、長野県及び事務局である株式会社Publinkの判断で、審査員、専門家、マッチングをおこなう市町村に対し、本事業の実施に必要かつ相当な範囲で開示及び使用することに同意をいただく必要があります。

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基本情報
会社名(正式名称でご記入ください) *
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長野県内に支店/拠点/支社等はございますでしょうか。 *
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例:000-0000-0000、基本はメールでご連絡いたしますが、ご連絡が取れない際に使用する可能性がございます。
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貴社の事業内容 *
資本金 *
売上高 *
従業員数 *
貴社の成長戦略 *
チャレンジナガノのことをどのように知りましたか。
ご提案に関して
応募する市町村名 (課題) *
複数応募される場合は、大変お手数ではございますが、応募フォームを分けてご応募いただけますと幸いです。
回答いただいた内容のコピーがメールで送信されますので、共通する箇所はコピー&ペーストが可能です。
この市町村の課題に取り組みたい理由 *
具体的な取組予定内容(=課題の解決方法) *
2022年度のゴール *
「○○の調査とビジネスプランの作成」、「実施に向けた準備体制を構築する」等
ご提案事業に取り組む上での貴社の強み・競合優位性 *
本事業における長期的な展望 *
「将来的に○人規模の拠点を持ちたい」、「○円規模の売上を目指したい」、「複数市町村で事業を展開したい」等
市町村におけるビジネス展開について、どのような形を想定されていらっしゃいますでしょうか。 *
Required
大町市・小諸市・中野市・下條村に提案する企業は、面談審査のため、11/8(火)、11/10(木)、11/11(金)をなるべく空けておいてください。 *
その他、ご自由にアピール事項等
上記に書ききれなかったアピール事項等ございましたらご記入ください。
例:「代表自らがプロジェクトに参画可能」「初回打ち合わせは現地で実施可能」「自治体予算を前提とせずとも、フィールド提供などで取り組み可能」等
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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