MẪU KHAI BÁO Y TẾ - NTTU
Trước sự bùng phát bất ngờ của dịch bệnh Covid-19 tại một số địa phương như hiện nay; nhằm tăng cường thêm các biện pháp phòng ngừa dịch bệnh, đề nghị tất cả SV/HV trường Đại học Nguyễn Tất Thành cung cấp thông tin y tế một cách chính xác nhất theo bảng khảo sát ngay sau đây.

Đây là những tài liệu quan trọng, thông tin của SV/HV sẽ giúp cơ quan y tế liên lạc khi cần thiết, đề phòng chống dịch bệnh lây lan trong cộng đồng.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Họ và tên *
2. Ngày, tháng, năm sinh *
MM
/
DD
/
YYYY
3. Giới tính *
4. Hộ khẩu thường trú (phường/xã, quận/huyện, tỉnh/thành phố) *
5. Địa chỉ liên hệ tại Tp. HCM *
6. Điện thoại *
7. MSSV *
8. Lớp *
9. Khoa chủ quản *
10. Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có thấy dấu hiệu nào sau đây không?
Có
Không
Sốt
Ho
Khó thở
Triệu chứng khác
11. Người thân/bạn bè hoặc người có tiếp xúc trực tiếp với Anh/chị có triệu chứng sốt, ho, khó thở hoặc các triệu chứng nghi nhiễm COVID-19 theo khuyến nghị của cơ quan chức năng: *
12. Anh/Chị tự xác định mình là đối tượng F* nào?
Clear selection
13. Trong vòng 14 ngày qua Anh/Chị có đến, hay đi qua những địa điểm có liên quan dịch Covid – 19 hay không? (Nếu trả lời không thì bỏ qua câu 13) *
14. Lịch trình di chuyển khi đến vùng có dịch (ghi rõ ràng, cụ thể) *
15. HV/SV cam kết những thông tin đã khai báo trên đây là hoàn toàn đúng sự thật, nếu cung cấp sai thông tin có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng. *
Việc khai báo ý tế trong giai đoạn dịch Covid-19 diễn biến phức tạp là hết sức cần thiết và có ý nghĩa quan trọng. Vì thế hãy ấn "GỬI" khi bạn đã khai báo thông tin của mình chính xác nhất. Cảm ơn các bạn rất nhiều!
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Trường Đại Học Nguyễn Tất Thành. Report Abuse
Google Forms