שאלון בדיקת התאמה ראשונית למחקר BrainQ
נבדק/בן משפחה יקר,

לפניך שאלון הבודק התאמה ראשונית להשתתפות במחקר המיועד לנפגעי שבץ.
זמן מילוי השאלון כ-2 דקות בלבד.
במידה והנך קרוב משפחה של משתתף פוטנציאלי במחקר, שים לב כי השאלות מופנות לאדם שחווה את השבץ.
אנו מפנים את תשומת לבך כי מענה על השאלון אינו מבטיח השתתפות במחקר בשל קריטריונים ייחודיים שהמטופל צריך להתאים אליהם.
מספר המקומות בניסוי מצומצם, ובימים אלו מתגבשת רשימת המשתתפים בו.


תודה רבה,
צוות המחקר.


הקלד/י מספר פלאפון
Your answer
הקלד/י את עיר מגוריך
Your answer
מהו גילך?
Your answer
באיזה יד את/ה כותב/ת?
האם חווית אירוע שבץ במהלך השנה האחרונה?
באיזה חודש במהלך השנה האחרונה אירע השבץ?
Your answer
האם זהו השבץ הראשון שאת/ה חווה?
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service