Adultos Mayores en situación de riesgo y Personas con discapacidad severa en el distrito de Pueblo Libre
La Municipalidad de Pueblo Libre, preocupados por la salud e integridad física de adultos mayores (que presenten hipertensión, diabetes, asma, cáncer, entre otras enfermedades) y personas con discapacidad severa residentes del distrito y que tengan dificultad grave o completa para realizar sus actividades cotidianas y que requieren para ello del apoyo de dispositivos o asistencia personal permanente o la mayor parte del tiempo, pone a disposición el siguiente formulario para poder recoger los datos de aquellos que requieran de apoyo con carácter de urgencia.

Le agradeceremos poder completar el siguiente formulario para poder comunicarnos con las familias que requieran de nuestro apoyo.

La información que nos proporcione contribuirá con la base de datos que la Municipalidad de Pueblo Libre viene elaborando. Los datos serán manejados con absoluta reserva por personal de nuestra Gerencia de Desarrollo Humano, Familia y DEMUNA.
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DATOS DEL ADULTO MAYOR EN SITUACIÓN DE RIESGO O PERSONA CON DISCAPACIDAD SEVERA
TIPO *
Required
N° de DNI
Nombres y Apellidos *
Fecha de nacimiento
MM
/
DD
/
YYYY
Edad
Sexo *
Dirección *
Referencia *
Estado civil
Grado de instrucción
Número de Celular
Número fijo
¿A qué tipo de seguro de salud se encuentra afiliado?
 DATOS DE UNA PERSONA PARA CONTACTO
N° de DNI *
Nombre y apellidos *
Fecha de nacimiento
MM
/
DD
/
YYYY
Dirección *
Referencia *
Número de celular *
Número fijo
Vínculo con el adulto mayor o persona con discapacidad reportado *
ESTADO DE SALUD DEL ADULTO MAYOR EN ALTO RIESGO O PERSONA CON DISCAPACIDAD SEVERA
¿Presenta alguna de las siguientes dificultades?  Elige una o más opciones: *
Required
 ¿En los últimos 14 días ha retornado de algún país del extranjero? *
Mencione el  país
¿Ha tenido algún contacto con algún caso confirmado o alguna persona que haya realizado el análisis de descarte de Coronavirus durante los últimos 14 días? *
Required
¿En los últimos 14 días,  ha presentado tos? *
¿En los últimos 14 días,  ha presentado dolor de cabeza? *
¿En los últimos 14 días,  ha presentado congestión nasal? *
¿En los últimos 14 días,  ha presentado dificultad para respirar? *
¿En los últimos 14 días,  se siente confuso o ha sufrido un desmayo? *
¿En los últimos 14 días,  ha tenido fiebre continua? *
¿Cuántas personas viven con usted?
¿Ha recibido la vacuna contra neumoco? *
MES/AÑO
¿Ha recibido la vacuna contra la influenza? *
MES/AÑO
¿Requiere de algún medicamento de forma permanente?
¿Qué medicamento requiere de forma permanente?
¿Cuántas veces requiere el medicamento en el día/semana?
Requiere ser atendido en domicilio por sospecha de coronavirus:
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Requiere ser atendido por situación de pobreza
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Observaciones adicionales
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