THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID-19
DÀNH CHO CÔNG CHỨC, CÁN BỘ QUẢN LÝ, GIÁO VIÊN, NHÂN VIÊN, HỌC SINH CÁC CƠ SỞ GIÁO DỤC TỈNH BÌNH DƯƠNG (NGƯỜI KHAI CAM ĐOAN NHỮNG NỘI DUNG KHAI BÁO Y TẾ DƯỚI ĐÂY HOÀN TOÀN ĐÚNG SỰ THẬT)
TÊN ĐƠN VỊ (Ví dụ: TRƯỜNG THPT CHUYÊN HÙNG VƯƠNG) *
ĐỊA CHỈ ĐƠN VỊ *
HỌ VÀ TÊN *
CHỨC VỤ *
LỚP (chỉ áp dụng đối tượng là học sinh)
GIỚI TÍNH *
NGÀY, THÁNG, NĂM SINH (Ví dụ: 18-02-2000) *
SỐ ĐIỆN THOẠI (Trường hợp học sinh không có số điện thoại thì ghi số điện thoại của phụ huynh) *
NƠI Ở HIỆN NAY (ghi rõ số nhà, đường, khu phố, phường/xã, huyện/thị/thành phố, tỉnh/thành phố) *
TRONG VÒNG 14 NGÀY (tính đến thời điểm kê khai) ANH/CHỊ/BẠN CÓ THẤY XUẤT HIỆN DẤU HIỆU NÀO SAU ĐÂY KHÔNG? *
Required
TRONG VÒNG 14 NGÀY (tính đến thời điểm kê khai) ANH/CHỊ/BẠN CÓ TIẾP XÚC VỚI *
TRONG VÒNG 14 NGÀY (tính đến thời điểm kê khai) ANH/CHỊ/BẠN CÓ ĐI QUA VÙNG GHI NHẬN CÓ Ổ DỊCH Ở CÁC ĐỊA PHƯƠNG SAU: *
Required
TRONG VÒNG 14 NGÀY (tính đến thời điểm kê khai) ANH/CHỊ/BẠN CÓ ĐI ĐẾN CÁC TỈNH/THÀNH PHỐ KHÁC TRONG NƯỚC VIỆT NAM (NẾU KHÔNG THÌ GHI CHỮ "KHÔNG"; NẾU CÓ GHI RÕ TÊN PHƯỜNG/XÃ, HUYỆN/THỊ/THÀNH PHỐ, TỈNH/THÀNH PHỐ NƠI ĐẾN): *
PHƯƠNG TIỆN DI CHUYỂN ĐẾN CÁC ĐỊA PHƯƠNG CÓ VÙNG GHI NHẬN CÓ Ổ DỊCH HOẶC ĐỊA PHƯƠNG KHÁC
ANH/CHỊ/BẠN ĐÃ CÀI ĐẶT VÀ KÍCH HOẠT ỨNG DỤNG BLUEZONE TRÊN THIẾT BỊ DI ĐỘNG *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Sở Giáo dục và Đào tạo Bình Dương. Report Abuse