口罩申請表 (只適合香港輪椅輔助隊服務使用者申請)
新型冠狀病毒疫情嚴峻,大家要注意個人衛生,小心防疫,香港輪椅輔助隊感謝各界善心人士及團體,捐出成人口罩等防疫物資。
本會將安排物資派發給以下情況的本會服務使用者(因數量有限只供本會使用者申請):
 長期病患者、殘疾人士及其照顧者;或
 領取綜援或低收入家庭

申請辦法及須知:

1. 登記日期:即日起至 2020 年 8 月 7 日下午5時截止,填妥以下報名表格。

2. 成人口罩會以郵寄方式,於8月13日前寄出。

3. 如符合申請條件的人數比獲捐贈口罩物資的數量為多,將以抽籤方法決定。
本會將於 2020年 8月 10日進行電腦抽籤,並通知符合資格及中籤人士,申請者無需致電中心查詢。

4. 每個合資格及中籤家庭將可獲發10 個成人口罩。

5. 由於數量有限,希望是次派發予最急切需要的長者/輪椅使用者,如不需要領取口罩,毋須填寫本表格。

6. 因物資數量有限,只能派發予本會服務單位內有需要的長者/輪椅使用者。
Email address *
聯絡電話 *
聯絡人姓名(非服務使用者):
服務使用者姓名: * *
服務使用者年齡: *
曾使用本會以下服務 (可選多項): *
本人 / 家庭符合下列申請條件 *
本人證實以上資料無誤,亦明白為讓更多有需要家庭受惠,每個家庭只可作出一次申請。如本 人作出超過一個申請,將會被取消申請資格。 *
本人明白符合資格及中籤人需於2020年6月2日至2020年6月20日辦工時間內自行到香港輪椅輔助隊中心領取,逾期作放棄論。(中心地址:九龍深水埗南昌村昌謙樓地下1-3號) * *
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