Анкета для підлітка (14-18 років)
* Required
Оберiть амбулаторiю:
с. Чайки, вул. Лобановського 29
с. П.Борщагiвка, вул. Садова 1Бк2
Clear selection
Прізвище, ім'я, по-батькові підлітка:
*
Your answer
Дата народження підлітка:
*
Your answer
Країна народження підлітка:
*
Your answer
Місто народження підлітка:
*
Your answer
Серія та № паспорту або ID-картки підлітка:
*
Your answer
Дата видачі документа:
*
MM
/
DD
/
YYYY
Орган видачі документа:
*
Your answer
Запис № (лише для-ID картки, 13-ти значний № з дефісом):
Your answer
ІПН (ідентифікаційний номер):
Your answer
Адреса проживання (iндекс, місто, вул, буд, кв):
*
Your answer
Прізвище, ім'я, по-батькові матері/батька:
*
Your answer
Дата народження матері/батька:
*
Your answer
Країна народження матері/батька:
*
Your answer
Місто народження матері/батька:
*
Your answer
Телефон матері/батька:
*
Your answer
Серія та № паспорту або ID-картки матері/батька:
*
Your answer
Дата видачі документа:
*
MM
/
DD
/
YYYY
Орган видачі документа:
*
Your answer
Запис № (лише для ID-картки, 13-ти значний № з дефісом):
Your answer
Оберіть лікаря (не обов'язково):
Цехоцька Тетяна Володимирівна (педіатр, с.Чайки)
Мельніченко Катерина Володимирівна (педіатр, с.Чайки)
Барановська Ольга Сергіївна (педіатр, с.Чайки, с.П.Борщагівка)
Саркісян Олеся Віталіївна (сімейний лікар, с.Чайки, с.П.Борщагівка)
Савінова Наталія Сергіївна (педіатр, с.П.Борщагівка)
Степанищенко Олеся Юріївна (сімейний лікар, с.Чайки, с.П.Борщагівка)
Clear selection
Вкажіть секретне слово-пароль для захисту персональних даних (мінімум 6 символів українською, напр. дівоче прізвище матері):
*
Your answer
Примітки:
Your answer
Даю згоду на обробку персональних даних та погоджуюсь з правилами внутрішнього розпорядку.
*
Підтверджую
Ця анкета є інформаційною та не є декларацією про вибір лікаря. Декларація підписується тільки при особистій присутності пацієнта/законного представника пацієнта.
*
Ознайомлений
При досягненні підлітком 18 років необхідно заново подати анкету в онлайн-формі на сайті:
www.helsa.com.ua
або паперовому вигляді в амбулаторії.
*
Ознайомлений
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
