Анкета для підлітка (14-18 років)
Оберiть амбулаторiю:
Clear selection
Прізвище, ім'я, по-батькові підлітка: *
Дата народження підлітка: *
Країна народження підлітка: *
Місто народження підлітка: *
Серія та № паспорту або ID-картки підлітка: *
Дата видачі документа: *
MM
/
DD
/
YYYY
Орган видачі документа: *
Запис № (лише для-ID картки, 13-ти значний № з дефісом):
ІПН (ідентифікаційний номер):
Адреса проживання (iндекс, місто, вул, буд, кв): *
Прізвище, ім'я, по-батькові матері/батька: *
Дата народження матері/батька: *
Країна народження матері/батька: *
Місто народження матері/батька: *
Телефон матері/батька: *
Серія та № паспорту або ID-картки матері/батька: *
Дата видачі документа: *
MM
/
DD
/
YYYY
Орган видачі документа: *
Запис № (лише для ID-картки, 13-ти значний № з дефісом):
Оберіть лікаря (не обов'язково):
Clear selection
Вкажіть секретне слово-пароль для захисту персональних даних (мінімум 6 символів українською, напр. дівоче прізвище матері): *
Примітки:
Даю згоду на обробку персональних даних та погоджуюсь з правилами внутрішнього розпорядку. *
Ця анкета є інформаційною та не є декларацією про вибір лікаря. Декларація підписується тільки при особистій присутності пацієнта/законного представника пацієнта. *
При досягненні підлітком 18 років необхідно заново подати анкету в онлайн-формі на сайті: www.helsa.com.ua або паперовому вигляді в амбулаторії. *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy