Formulario de solicitud de ayuda: Población celíaca y sensibles al gluten no celíaco afectada por el terremoto (24 de junio de 2026) 
Esta encuesta tiene como objetivo identificar y priorizar la atención de personas celiacas, sensibles al gluten no celiacos y sus familias afectadas por el reciente sismo. La información recolectada será canalizada con apoyo psicológico y alimentos libres de gluten. Por favor, complete los datos con la mayor precisión posible.
Al llenar este formulario acepta que sus datos serán enviados a la Fundación Celíaca de Venezuela. En caso de afectados menores de edad, debe ser llenada por algún representante.
Nombre completo del afectado
*
Teléfono de contacto (con whatsapp de preferencia) *
Estado donde se encuentra
*
Required
Ciudad *
Cual es su condición o diagnóstico  *
Si ud, no es el paciente, Indíquenos su nombre y parentesco *
Forma de afectación *
Actualmente donde se encuentra *
Comentarios
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report