Intakeformulier – HealthyEssence56

WELKOM BIJ HEALTHY ESSENCE56
Vul dit intakeformulier in om jouw persoonlijke voedings- en leefstijlbegeleiding te starten. Je gegevens worden vertrouwelijk behandeld en alleen gebruikt voor dit traject, volgens de AVG-richtlijnen.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. PERSONALIA
Vul hier je persoonlijke gegevens in zodat we je kunnen bereiken en je intake goed kunnen verwerken.
Naam en achternaam *
Geboortedatum *
E- mail adres *
Telefoonnummer *
2.ALGEMENE GEZONDHEID
Dit helpt ons inzicht te krijgen in je huidige gezondheidstoestand en in welke klachten of doelen jij ondersteuning zoekt.
Wat zijn op dit moment jouw belangrijkste gezondheidsklachten of -doelen? (meerkeuze – meerdere opties mogelijk) *
3. ERVARING EN HULPVRAAG
Wij willen weten of je al eerdere begeleiding hebt gehad en wat je zelf hoopt te bereiken met onze coaching.
Heb je eerder begeleiding gehad op het gebied van voeding of leefstijl? (meerkeuze) *
4. VOEDINGSVOORKEUREN
Je voorkeuren en intoleranties zijn belangrijk bij het samenstellen van jouw voedingsadvies. Geef hieronder aan wat bij jou pas
Welke voedingsstijl past het beste bij jou? (meerkeuze) *
Zijn er voedingsmiddelen die je niet eet of verdraagt? *
5. BEWEEGBEHOEFTE
Beweging speelt een rol bij herstel en gezondheid. We willen weten of je behoefte hebt aan tips of begeleiding op dit vlak
Heb je interesse in aanvullende beweegadviezen of begeleiding? (meerkeuze) *
6. ZELFREFLECTIE EN MOTIVATIE
Dit onderdeel gaat over hoe jij je leefstijl nu beleeft en in hoeverre je openstaat voor verandering. Jouw motivatie is essentieel voor succes.
Hoe beoordeel je je huidige leefstijl op een schaal van 0 tot 10?    (lineaire schaal)
0 = zeer ongezond, 10 = optimaal in balans *
Wat zou je graag willen verbeteren aan je huidige leefstijl? *
Ben je bereid om gewoontes aan te passen voor je gezondheid? *
7. OPMERKINGEN
Hier kun je aanvullende informatie kwijt die belangrijk is voor jouw traject, zoals medische bijzonderheden, voorkeuren of vragen.
Zijn er nog belangrijke zaken die je met ons wilt delen?

Bijvoorbeeld medische diagnoses, allergieën, voorkeur in contactmomenten, etc
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms