Sentra Vaksin Masjid Salman ITB
Vaksinasi ini terbuka untuk umum dan berdomisili di Kota Bandung, khususnya bagi para pelaku di sektor di pariwisata mulai dari perhotelan, travel dan destinasi wisata di Kota Bandung.

Syarat dan Ketentuan Peserta Sentra Vaksin Masjid Salman ITB
1. Domisili Kota Bandung
2. Usia diatas 12 tahun
3. Tidak memiliki riwayat penyakit komorbid

Pelaksaaan Vaksinasi
Tempat : Masjid Salman ITB
Alamat : Jl. Gelap Nyawang , Kota Bandung, Jawa Barat 40154
Tanggal : 13 - 30 September 2021
Waktu : 09.00 - 12.00 WIB

Kuota Harian Vaksinasi 200 dosis/hari
Jadwal Vaksinasi Harian dengan kuota 200 dosis/hari
Sesi 1 : 09.00-10.00 WIB
Sesi 2 : 10.00-11.00 WIB
Sesi 3 : 11.00-12.00 WIB
Dengan pembagian jadwal ditentukan oleh panitia

Jangan lupa screenshoot layar handphone Anda saat memilih sesi jadwal vaksinasi sebagai bukti masuk ke layanan vaksinasi.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nomor Induk Kependudukan (NIK) *
NIK digunakan untuk pendaftaran peserta ke pedulilindungi.id oleh panitia. Mohon diisi dengan sebenar-benarnya
Nama Lengkap (Tanpa Gelar) *
Jenis Kelamin *
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Usia *
Tulis usia anda dalam bentuk angka
Nama Instansi Pekerjaan *
Jenis Pekerjaan/Kode Kategori *
Nomor Whatsapp *
Penulisan Nomor Whatsapp diawali dengan angka 62. Contohnya 6282320910585
Alamat Lengkap Sesuai KTP / Alamat Domisili di Kota Bandung *
Format alamat : Jalan/No Rumah,RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kota
Kelompok Usia *
Kuota masing-masing kategori usia sebagai berikut : Ramaja 4.000 orang, Dewasa 4.000 orang dan Lansia 2.000 orang.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google.