Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru Pesantren Islam Internasional Al-Andalus Tahun Pelajaran 2019-2020
PPSB 2019-2020
Email address *
DATA PRIBADI
Data Peserta Dididik
Mendaftar Dijenjang *
NISN
Nomor Induk Siswa Nasional peserta didik (jika memiliki). Jika belum memiliki wajib dikosongkan. NISN memiliki format 10 digit angka. Contoh : 0009321234. Untuk memeriksa NISN dapat menggunakan laman http://nisn.data.kemdikbud.go.id/page/data
Your answer
Nama Lengkap (Akta) *
Nama peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (Akta atau ijazah sebelumnya)
Your answer
Jenis Kelamin *
Jenis Kelamin peserta didik.
Tempat Lahir *
Tempat lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku
Your answer
Tanggal Lahir *
Tanggal lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku
MM
/
DD
/
YYYY
NIK/ No. KITAS (Untuk WNA) *
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga, Kartu Identitas Anak, atau KTP (jika sudah memiliki) bagi WNI. NIK memiliki 16 digit angka. Contoh : 6112090906021104. Pastikan NIK tidak tertukar dengan No. Kartu Keluarga, karena keduanya memiliki format yang sama. Bagi WNA diisi dengan nomor Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS)
Your answer
No. Registrasi Akta Lahir *
Nomor Registrasi yang dimaksud umumnya tercantum pada bagian tengah atas kutipan akte kelahiran
Your answer
Golongan Darah *
Anak Keberapa *
isi kan sesuai dengan kartu keluarga.
Your answer
Jumlah Saudara Kandung *
Jumlah saudara kandung yang dimiliki peserta didik. Jumlah saudara kandung dihitung tanpa menyertakan pesrta didik, dengan rumus jumlah kakak ditambah jumlah adik. Isikan 0 apabila anak tunggal.
Your answer
Agama
Kewarganegaraan *
Kewarganegaraan peserta didik.
Nama Dusun/Kampung/Perumahan *
Your answer
Alamat Jalan/Blok *
Jalur tempat tinggal peserta didik terdiri atas gang, kompleks, blok, nomor rumah, dan sebagainya selain informasi yang diminta oleh kolom-kolom yang lain. Contoh Jl. Kemanggisan Komp. Griya Adam.
Your answer
Nomor Rumah *
Your answer
RT *
Your answer
RW *
Your answer
Nama Kelurahan/ Desa *
Your answer
Kecamatan *
Your answer
Kabupaten/Kota
Your answer
Kode Pos *
Your answer
Nomor KKS (Kartu Keluarga Sejahtera)
Your answer
Tidak Yatim/Yatim *
DATA PERIODIK
Tinggi Badan *
Tinggi badan peserta didik dalam satuan sentimeter
Your answer
Berat Badan *
Berat badan peserta didik dalam satuan Kilogram
Your answer
DATA SEKOLAH ASAL
Nama Sekolah Asal *
Nama sekolah peserta didik sebelumnya.
Your answer
Alamat Sekolah Asal *
Alamat sekolah peserta didik sebelumnya. seperti, jalan dan desa.
Your answer
Kecamatan *
Your answer
Kabupaten *
Your answer
Nomor Peserta Ujian (Jika Sudah Memiliki)
Your answer
No. Seri Ijazah (Jika Sudah Memiliki)
Your answer
No. Seri SKHUN (Jika Memiliki)
Your answer
DATA AYAH KANDUNG
Nama Ayah Kandung *
Nama Ayah kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari gelar akademik atau sosial (seperti Alm., Dr., Dra., S.Pd, H.).
Your answer
NIK Ayah *
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada kartu keluarga atau KTP ayah kandung peserta didik.
Your answer
Tahun Lahir *
Tahun lahir ayah kandung peserta didik.
Your answer
Kewarganegaraan *
Kewarganegaraan ayah kandung peserta didik
Pendidikan Terakhir *
Pendidikan terakhir ayah kandung peserta didik.
Pekerjaan *
Pekerjaaan utama ayah kandung peserta didik. Pilih Meninggal Dunia apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal dunia.
Penghasilan Bulanan
Rentang penghasilan ayah kandung peserta didik. Kosongkan kolom ini apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal dunia.
Alamat Dusun/Kampung/Perumahan *
Your answer
Jalan/Blok *
Your answer
Nomor Rumah *
Your answer
RT *
Your answer
RW *
Your answer
Kelurahan/Desa *
Your answer
Kecamatan *
Your answer
Kabupaten/Kota *
Your answer
Kode Pos *
Your answer
Nomor HP *
Diisi nomor telepon seluler (ponsel) ayah kandung yang dapat dihubungi
Your answer
Email
Apabila ada
Your answer
DATA IBU KANDUNG
Nama Ibu Kandung *
Nama ibu kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari gelar akademik atau sosial (seperti Almh., Dr., Dra., S.Pd, Hj.).
Your answer
NIK Ibu *
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada kartu keluarga atau KTP ibu kandung peserta didik.
Your answer
Tahun Lahir *
Tahun lahir ibu kandung peserta didik.
Your answer
Kewarganegaraan *
Pendidikan Terakhir *
Pendidikan terakhir ibu kandung peserta didik.
Pekerjaan *
Pekerjaaan utama ibu kandung peserta didik. Pilih Meninggal Dunia apabila ibu kandung peserta didik telah meninggal dunia.
Penghasilan Bulanan
Rentang penghasilan ibu kandung peserta didik. Kosongkan kolom ini apabila ibu kandung peserta didik telah meninggal dunia.
Alamat Dusun/Kampung/Perumahan *
Your answer
Jalan/Blok *
Your answer
Nomor Rumah *
Your answer
RT *
Your answer
RW *
Your answer
Kelurahan/Desa *
Your answer
Kecamatan *
Your answer
Kabupaten/Kota *
Your answer
Kode pos *
Your answer
Nomor HP *
Diisi nomor telepon seluler (ponsel) ibu kandung yang dapat dihubungi
Your answer
Email
Apabila ada
Your answer
Data Wali
Data ini diisi apabila ditanggung oleh wali
Nama Wali
Nama Wali peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari gelar akademik atau sosial (seperti Alm., Dr., Dra., S.Pd, H.).
Your answer
NIK Wali
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada kartu keluarga atau KTP wali peserta didik.
Your answer
Tahun Lahir
Tahun lahir wali peserta didik.
Your answer
Status Keluarga
Your answer
Kewarganegaraan
Pendidikan
Pendidikan terakhir wali peserta didik.
Pekerjaan
Pekerjaaan utama wali peserta didik.
Penghasilan Bulanan
Rentang penghasilan wali peserta didik.
Alamat Dusun/Kampung/Perumahan
Your answer
Jalan/Blok
Your answer
Nomor Rumah
Your answer
RT
Your answer
RW
Your answer
Kelurahan/Desa
Your answer
Kecamatan
Your answer
Kabupaten/Kota
Your answer
Kode Pos
Your answer
Nomor HP
Diisi nomor telepon seluler (ponsel) wali yang dapat dihubungi
Your answer
Email
Your answer
KONTAK DALAM KONDISI DARURAT
Nomor Telepon Rumah
Diisi nomor telepon rumah yang dapat dihubungi (milik orang tua atau wali) dengan format <kode area>-<nomor telepon>. Contoh : 021-775577
Your answer
Nomor HP *
Diisi nomor telepon seluler (ponsel) yang dapat dihubungi (orang tua, atau wali).
Your answer
Email *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service