سالت ليك فالي COVID-19 نموذج طلب الدعم - تعليمات
نموذج SLC COVID-19 "طلب الدعم"
إذا كنت ترغب في أن تصلك المواد الغذائية أو أي مواد أخرى إلى باب منزلك فيرجى ملء هذا النموذج.
لتعلم أن صلح الأولوية دائما للمرضى وللأشخاص ذوي الإعاقة والاحتياجات الخاصة ومن هم في الحجر الصحي ولا دخل لهم والمسنين والمهاجرين الذين لا يحملون وثائق والأجانب وذوي الأصول الأفريقية والسكان الأصليين و/أو الأشخاص من الأعراق الأخرى واولئك الذين اضطروا إلى مغادرة سولت لايك سيتي إلى المناطق المجاورة.

تبرع gf.me/u/xq4ymi أو @ SLC-COVID-Aid على Venmo.


عرض هذا النموذج:
• الإنجليزية: https://forms.gle/Lz2dysuJhXxMmuwx7
• الإسبانية : https://forms.gle/KjznxwWk33B8ccYh7
• الفيتنامية: https://forms.gle/hr3s1FbYXFzADDL97

تطوع معنا:
      اللغة الإنجليزية: https://forms.gle/5QYFavEzMkqaSAoC6
   الإسبانية : https://forms.gle/fz2Fjc35TUXzCyyc9

نحن مجموعة من المتطوعي ندعم أنشطة مجتمعية شعبية في الأراضي التقليدية: شوشوني و يوت و وفيوت و غوشوت. لأولوية دائما للمرضى وذوي الاحتياجات الخاصة ومن هم في الحجر الصحي ولا دخل لهم والمسنين والمهاجرين الذين لا يحملون وثائق والأجانب وذوي الأصول الأفريقية والسكان الأصليين و/أو الأشخاص من الأعراق الأخرى واولئك الذين اضطروا إلى مغادرة سولت لايك سيتي إلى المناطق المجاورة.

هل لديك أي أسئلة أو معلومات جديدة أو ترغب في المشاركة معنا؟
 مجموعة التواصل الاجتماعي الفيسبوك: Facebook.com/groups/Covid19MutualAidSLC
الفيسبوك: Facebook.com/Covid19MutualAidSLC
 انستقرام: @covid19mutualaidslc
 عنوان البريد الإلكتروني: covid19mutualaidslc@gmail.com
 تطوع معنا:https://forms.gle/5QYFavEzMkqaSAoC6
     
اذا ترغب ان تتبرع بمواد غذائية أو أي مواد أخرى مباشرة لجيراننا الذين لا يملكون مسكناً، يرجى الاتصال بنا عبر الفيسبوك أو البريد الإلكتروني

Let's take care of each other. By us for us.
Vamos a cuidarnos unes a otres. Por nosotres, para nosotres.
እርስ በርሳችን እንከባከብ። በኛ ለኛ።
守望相助。
ነንባዕልትና ንተሓባሐብ። በባዕልትና ንባዕልትና።
Bởi chúng tôi cho chúng tôi
دعونا نعتني ببعضنا البعض من بعضنا البعض.

Credit to Seattle Mutual Aid network (@covid19mutualaid on instagram) for form design and language.
اسم: *
لا يلزم أن يكون هذا اسمك القانوني. أضف ضمائرك أيضًا ، إذا كنت تريد!
Captionless Image
دعنا نتصل بك *
الرجاء توفير رقم هاتفك و / أو عنوان بريدك الإلكتروني و / أو ا"فيسبوك ماسنجر" - قدم العديد من الخيارات إذا أمكن
[تمثل هذه الصورة رسما لهاتف جوال ذكي مفتوح على الصفحة الرئيسية والعديد من التطبيقات]
[تمثل هذه الصورة رسما لهاتف جوال ذكي مفتوح على الصفحة الرئيسية والعديد من التطبيقات]
هل تتبع حمية غذائية خاصة أو لديك حساسية غذائية؟
حلال ، كوشير، النباتية الصرفة، النباتية ، حساسية من الفول السوداني ، الحساسية لحليب البقر- حساسية اللاكتوز، حساسية الغلوتين، حساسية للرائحة ، إلخ - المهم أن نعرف اختياراتك لكي نجلب لكم الخيار الأفضل في حال أن ماطلبته غير متوفر.
[الصورة هي "السيد يوك" ، وهو رمز تعبيري أخضر متقزز. الرموز التعبيرية محاطة بمخطط أسود سميك ، يحتوي على الكلمات "Yuk!" و "ابق بعيدا!"مكتوبة بأحرف كبيرة.]
[الصورة هي "السيد يوك" ، وهو رمز تعبيري أخضر متقزز. الرموز التعبيرية محاطة بمخطط أسود سميك ، يحتوي على الكلمات "Yuk!" و "ابق بعيدا!"مكتوبة بأحرف كبيرة.]
لائحة البقالة
يمكن أن تكون العناصرعامة مثل "حليب" ، أو محددة مثل "علبة تحتوي على اربع وعشرون قطعة من الفوط الشهرية الليلية ذات العلامة التجارية الوزمع أجنحة." سنبذل قصارى جهدنا لمطابقة طلباتك، ولكن إذا لم نجد شيئًا محددًا ، فقد نوفر لك على بديل مماثل. نحن نثق بك لمعرفة احتياجاتك ونحن ملتزمون بالتسليم بكل احترام. الرجاء ذكرالكميات المرغوبة.
[تمثل هذه الصورة شخص ذوشعى بني مموج ، وبشرة بشرة سمراء ، وسترة وردية ، ومحفظة صفراء ، وجينز أزرق يدفع عربة بقالة مليئة بالبقالة تحتوي  العديد من الزجاجات والحقائب ذات الأحجام والألوان المختلفة.]
[تمثل هذه الصورة شخص ذوشعى بني مموج ، وبشرة بشرة سمراء ، وسترة وردية ، ومحفظة صفراء ، وجينز أزرق يدفع عربة بقالة مليئة بالبقالة تحتوي العديد من الزجاجات والحقائب ذات الأحجام والألوان المختلفة.]

هل تحتاج مساعدة في إقتناء الوصفات الطبية لك؟ إذا كانت الإجابة بنعم ، من اي صيدلية؟
يرجى توفير رقم الهاتف / Signal/ Facebook حتى نتمكن من الاتصال بك(هذا الخيار أكثر أمانًا) - أو - ادراج كل المعلومات اللازمة هنا ، مثل اسمك القانوني وتاريخ الميلاد وأسماء الأدوية (نماذج جوجل ليست آمنة!)

[تمثل الصورة علبة حبوب برتقالية بغطاء أبيض وملصق مكتوب عليه "RX" باللون الأزرق ، الخلفية دائرة زرقاء.]

[تمثل الصورة علبة حبوب برتقالية بغطاء أبيض وملصق مكتوب عليه "RX" باللون الأزرق ، الخلفية دائرة زرقاء.]
Clear selection
هل تحتاج مساعدة في إقتناء الإمدادات الطبية أو لوازم الصرف الصحي لك؟
يرجى تحديد أنواع المستلزمات التي تحتاجها - الأقنعة ومعقم اليدين ومستلزمات التنظيف وما إلى ذلك. لتعلم أن صلح الأولوية دائما للأشخاص ذوي الإعاقة والاحتياجات الخاصة، و الأشخاص ذوي الجهاز المناعي الضعيف والمرضى. لا يمكننا ضمان توافر هذه المستلزمات و لكننا نعمل بتعاون مع لجنة الوكالات المعنية بإجراءات حقوق الأشخاص ذوي الإعاقة والاحتياجات الخاصة لجمع وتوزيع المواد المطلوبة .
[تمثل الصورة عن قناع وجه طبي أخضر فاتح مع أحزمة أذن على كل جانب وحد أبيض وخطوط متقطعة سوداء]
[تمثل الصورة عن قناع وجه طبي أخضر فاتح مع أحزمة أذن على كل جانب وحد أبيض وخطوط متقطعة سوداء]
Clear selection
هل لديك أي احتياجات أو طلبات أخرى؟
[تمثل الصورة عن مخطط يدين مفتوحتين وراحة اليد متوجهة الى أعلى اليدين ، مع شكل قلب أحمر في كل كف.]
[تمثل الصورة عن مخطط يدين مفتوحتين وراحة اليد متوجهة الى أعلى اليدين ، مع شكل قلب أحمر في كل كف.]
هل ترغب في دعم مالي؟
يمكننا تمويل ما يصل إلى خمسون دولارًا من المستلزمات لكل طلب (بينما يستمر التمويل) لللمرضى وللأشخاص ذوي الإعاقة والاحتياجات الخاصة ومن هم في الحجر الصحي ولا دخل لهم والمسنين والمهاجرين الذين لا يحملون وثائق والأجانب وذوي الأصول الأفريقية والسكان الأصليين و/أو الأشخاص من الأعراق الأخرى والمثليين الجنسيين.
[تمثل الصورة عن رسم يد تمسك ستة فواتير خضراء.]
[تمثل الصورة عن رسم يد تمسك ستة فواتير خضراء.]
عنوان التسليم
[الصورة عبارة عن منزل كارتون برتقالي فاتح به نافذتان أزرقتان وباب بني وسقف أحمر ودخان أحمر على شكل قلب يخرج من المدخنة البرتقالية.]
[الصورة عبارة عن منزل كارتون برتقالي فاتح به نافذتان أزرقتان وباب بني وسقف أحمر ودخان أحمر على شكل قلب يخرج من المدخنة البرتقالية.]
في أي يوم ووقت تحتاج الأشياء؟ يرجى السماح لنا بـثمانية واربعون ساعة للرد على طلبك.
لا يمكننا ضمان التوقيت ، ولكننا سنبذل قصارى جهدنا.
[الصورة عبارة عن رسم كاريكاتوري لساعة زرقاء وتقويم أحمر على خلفية صفراء.]
[الصورة عبارة عن رسم كاريكاتوري لساعة زرقاء وتقويم أحمر على خلفية صفراء.]
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
هل هناك أي مواصفات أو تعليقات أو أسئلة أو احتياجات خاصة بإمكانية الوصول أو تعليمات خاصة بالتنزيل؟
سنحاول إعلامك إذا كان بإمكاننا تلبية طلبك في غضون ثمانية واربعون ساعة. شكراً لتواصلكِ معنا!
ونعرب عن امتناننا وتقديرنا لSeattle Covid 19 Mutual Aid Solidarity Network و نمذ وج عملهم الرائع للمدن الأخرى عن كيفية إنشاء شبكة للمساعدة المتبادلة ونقدم شكرنا لمشاركة نماذجهم ومعلوماتهم ومواردهم في جميع أنحاء الولايات المتحدة و العالم.

Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy