FORMULIR SURVEILANS MANDIRI COVID-19 UPTD PUSKESMAS CILACAP II
Formulir ini digunakan sebagai survey status sehat sakit pada masyarakat wilayah kerja UPTD Puskesmas Cilacap Tengah II sebagai skrining awal penanggulangan Covid-19
*Required
Nomor NIK
*
NAMA
ALAMAT LENGKAP
TANGGAL LAHIR
*
DD
/
MM
/
YYYY
ALAMAT
NO TELEPON/ HP
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda pada kolom yang sesuai
A. GEJALA
Apakah Anda mengalami demam/ ada riwayat demam?
YA
Tidak
Apakah Anda Batuk/ Pilek/ Nyeri Tenggorokan?
YA
Tidak
Apakah Anda mengalami sesak napas?
YA
Tidak
B. FAKTOR RESIKO
Apakah Anda memiliki riwayat ke luar negeri atau kota-kota yang terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala. Kota yang terjangkit?
Jakarta
Tangerang
Depok
Bogor
Bandung
Yogyakarta
Solo
Semarang
LAINNYA
Other:
Apakah Anda memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih dari hal berikut ini
Riwayat kontak erat dengan pasien didiagnosa positif (+) Covid-19 ATAU
Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien positif Covid-19 ATAU
Memiliki riwayat kontak dengan hewan penulr (jika hewan penular sudah teridentifikasi) ATAU
Memiliki demam (>38 Celsius) atau ada riwayat demam, memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri atau kontak dengan orang yang memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri
TIDAK
Other:
TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI ANDA, DATA ANDA SANGAT BERMANFAAT BAGI KAMI DALAM PENANGANAN COVID-19 .TIPS MENGHADAPI COVID-19:
1. Mohon masyarakat tetap tenang, jangan panik
2. Melakukan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
3. Melakukan Cuci Tangan Pakai Sabun dan Air Mengalir
4. Mengkonsumsi makanan bergizi5. Melakukan Olahraga
Submit
Page 1 of 1
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
