BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA
Các trường dữ liệu có dấu " * " là bắt buộc phải nhập
HÀNH CHÍNH
Chọn khoa phòng, Mã BN, tuổi, giới tính
Khoa phòng *
Mã Bệnh nhân *
Your answer
Tuổi *
Your answer
Giới tính *
1 = Nam 2 = Nữ
Nam
Nữ
MÔ TẢ SỰ CỐ
Giờ, chẩn đoán..
Chẩn đoán *
Your answer
Giờ xảy ra sự cố *
Time
:
Ngày xảy ra sự cố *
Chọn ngày trong xảy ra sự cố
MM
/
DD
/
YYYY
Thời gian báo cáo *
MM
/
DD
/
YYYY
Phân loại sự cố ( 1= Đã xảy ra, 2 = Suýt xảy ra) *
Đã xảy ra
Suýt xảy ra
Mô tả chi tiết SC *
Your answer
HẬU QUẢ CỦA SỰ CỐ
Chọn 1 trong 8 HQ phía dưới ( Hậu quả cao nhất)
1. HQ-Tử vong
Tử vong
Không
2. HQ-cấp cứu
Cấp cứu
Không
3. HQ-Khả năng mất/Giảm KN vĩnh viễn
Mất / giảm khả năng vĩnh viễn
Không
4. HQ-Khả năng mất/Giảm KN tạm thời
Mất / giảm khả năng tạm thời
Không
5. HQ-Nhập/ chuyển viện
Nhập / chuyển viện
Không
6. HQ-Kéo dài ngày điều trị
Kéo dài ngày điều trị
Không
7. HQ-Không gây tổn hại
Không gây tổn hại
Không
8. HQ khác
Khác
Không
NGUYÊN NHÂN SỰ CỐ
Chọn 1 trong 12 nguyên nhân ( Nguyên nhân chính )
1. NN-Nhầm người bệnh
Nhầm người bệnh
Không
2. NN-Sai/thiếu thông tin
Sai / thiếu thông tin
Không
3. NN-Do thuốc/ máu/hóa chất
Do thuốc / máu / hóa chất
Không
4. NN-nhầm thủ thuật
Nhầm thủ thuật
Không
5. NN-nhầm phẫu thuật
Nhầm phẫu thuật
Không
6. NN-NKBV
NKBV
Không
7. NN môi trường (điện giật,bỏng)
Do môi trường ( điện giật, bỏng)
8. NN-Ngã
Do ngã
Không
9. NN-Thiếu/hỏng TTB
Thiếu / hỏng TTB
Không
10. NN-Chăm sóc/ĐT
Do chăm sóc / ĐT
Không
11. NN-Tội phạm
Do tội phạm
Không
12. NN khác
Nguyên nhân khác
Không
Kiến nghị/ Đề xuất *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service