問診票
当院では、初回ご来院時に三密を避け、スムーズにご案内するため、事前に問診票のご記入をお願いしております。ご記入頂いた内容は、治療および歯と全身の健康維持のためのご説明と、医科との連携、 ご案内に利用いたします。お手数ですが、保護者の方がご記入をお願いします。
お子様のお名前 *
ふりがな *
お子様の愛称
性別 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
年齢 *
学年
郵便番号 *
ハイフンをいれてご記入ください。
ご住所 *
お電話番号(ご自宅) *
ご自宅のお電話がない場合はこちらに携帯番号をご記入ください。
お電話番号(ご本人の携帯電話)
お電話番号(保護者様の携帯番号) *
メールアドレス
お困りごとやご希望はなんですか？ *
複数回答可
Required
歯医者さんは初めてですか？ *
薬や食べ物などのアレルギー、特異体質はありますか？ *
ある場合は具体的にご記入ください。
Required
かかりつけの医療機関はありますか？ *
ある場合は病院名、所在地、担当医名などをご記入ください。
Required
持病はありますか？ *
Required
現在お薬は飲んでいますか？ *
ある場合は具体的にご記入ください
Required
麻酔や歯を抜いた時に異常が起きたことはありますか？ *
Required
健康状態はいかがですか？ *
Required
治療範囲のご希望 *
Required
歯磨きをするタイミング *
当てはまるもの全てにチェックをお願い致します
Required
1回の歯磨きの時間 *
分
分
歯ブラシ以外に使用している清掃用品 *
当てはまるもの全てにチェックをお願い致します
Required
睡眠時間 *
毎日飲む飲み物 *
Required
間食をしますか *
当院をどのようにお知りになりましたか？ *
ご紹介の場合はご紹介者様のお名前をお願いいたします。
Required
その他ご要望があればご記入ください。
ご協力ありがとうございました。
当院では、できるだけ快適かつご希望に沿った診療を受けていただきたいため、初診時にカウンセリングを受けていただいております。
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