XIX ENCUENTRONACIONAL DE CAMINANTES SOCORRO SANTANDER


LA INFORMACIÓN SOLICITADA EN ESTE FORMULARIO ES MUY IMPORTANTE PARA EL USO DE LA PÓLIZA DE ASISTENCIA MEDICA Y LOGÍSTICA DEL VIAJE.

POR FAVOR CONSIGNAR EL VALOR DE LA ACTIVIDAD EN LA CUENTA DE AHORROS BANCOLOMBIA No 10802293591
A NOMBRE DE LUIS ALFREDO GIRALDO MADRIGAL.
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XIX ENCUENTRO NACIONAL DE CAMINANTES SOCORRO SANTANDER
NOMBRES Y APELLIDOS
NUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD
NUMERO DE CELULAR
EMAIL
TEL FIJO
NOMBRE Y TEL DE UN CONTACTO
ERES ALERGICO A PICADURAS DE INSECTOS O MEDICAMENTOS??
GRUPO SANGUINEO RH
FECHA DE NACIMIENTO *
MM
/
DD
/
YYYY
EPS - TARJETA MEDICA
SABES PROMEROS AUXILIOS??
VIAJAS POR PRIMERA VEZ CON DESTINO NATIVO??
ERES VEGETARIANO??
TALLA DE CAMIBUSO
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