Covid-19 PCR test screening for HCMC patients
Email *
Name / ชื่อ
Last-name / นามสกุล
Phone Number / เบอร์โทรศัพท์ *
Date of birth / วันเดือนปีเกิด
MM
/
DD
/
YYYY
Nationality / สัญชาติ
Passport number/ID / เลขบัตรประชาชน
Address / ที่อยู่
Underlying medical condition: / โรคประจำตัว
Medication taken regularly: / ใช้ยาอะไรอยู่หรือไม่ ถ้ามีโปรดระบุ
Drug allergy: / แพ้ยา
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy