Form survey tentang kondisi layanan BPJS
Jenis Kelamin *
Laki-Laki / Perempuan
Nama *
Isikan Nama Disini
Your answer
Usia *
Your answer
Alamat *
Isikan Alamat Disini
Your answer
Pekerjaan
Your answer
Peserta PBI atau NON PBI?
Kota / Kabupaten *
Nomor HP *
Your answer
NIK *
Isikan dengan NIK Anda
Your answer
Peserta BPJS? *
Jika Non PBI, layanan kelas apa yang di akses?
Apa perbedaan PBI dan NON PBI?
Jika tidak tahu, isi : tidak tahu
Your answer
Sudah tahu cara dapat BPJS atau tidak? *
Bagaimana pendapat Anda secara umum tentang layanan kesehatan/BPJS? *
pilih salah satu
Pendapat lainnya yang terkait layanan kesehatan/BPJS
Isikan disini terkait Sosialisasi/Pendaftaran/Pelayanan/Pencegahan
Your answer
Saran Perubahan
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.