夏季學校第20回研習營_報名表
本報名系統自2017年5月5日(週五)上午10點整正式對外開放,額滿為止!各項資料填寫完畢提交後,會出現【繳費通知】的訊息,請您於三個工作天內(舉例:若您5/5週一中午報名,請於5/10周三中午前繳費,以此類推,例假日5/6及5/7不計算),儘速完成繳費,ATM繳費者請務必再來電確認您是否匯款成功,以免影響您報名的權益,錄取仍以繳費先後順序為主,遲不繳費者將取消其報名資格。本會收到您的繳費(劃撥則是您繳費的隔天下午我們才會收到郵局的通知)後會以E-mail回覆【繳費成功通知】給您。感謝您的配合!
夏季學校第20回研習營:解嚴三十年、自由化多元
姓名
若為外國人士,請輸入護照英文姓名
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姓別
生日
請務必填身份證上出生年月日日(****/**/**),請用西元年(民國+1911),如生日是民國69年9月1日,請填1980/09/01,以便辦理保險用。優惠價僅限15~30歲之青年,凡出生日期介於1987年1月1日~2002年12月31日範圍者視為青年。
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身份證字號
辦理保險,外籍人士請填國籍及護照號碼。
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地址(含郵遞區號)
請填研習前可以收到者,地址範例:(10488)台北市中山區南京東路三段215號11樓吳三連基金會
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手機
手機:09xx-xxx-xxx,請儘量填寫手機,若無手機請填上『無』,並請務必填寫下面市話,以便聯繫,請勿兩者都填無。
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市話
區碼-號碼#分機(分機最多五碼) ,如:02-12345678#168,公司或住家電話皆可,以方便聯絡到您,若您無市話請填上『無』。
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傳真
傳真:區碼-號碼,如:02-12345678。若無傳真,可以免填。
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電子信箱E-MAIL
電子信箱請填常使用者,研習前主要以電子信箱傳達活動訊息,如:催繳通知、繳費成功通知及學員報到通知等。若沒有,請填『無』。若無傳真也無電子信箱,則改以電話通知或紙本郵寄通知。
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緊急聯絡人姓名
請留最親近家屬或最方便聯絡者。
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與緊急聯絡人的關係
請說明該聯絡人的稱謂(對己身而言),如:父,母親,伯(叔)父母等。
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緊急聯絡人手機&電話
電話:xx-xxxx-xxxx/手機:09xx-xxx-xxx,手機為佳。
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服務單位
請填目前服務單位,如:XX公司,XX縣市XX學校XX系所,若沒有,請填『無』或自由業。
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職稱
如:秘書,教師,學生,家庭主婦,退休人員/老師等,若沒有,請填『無』。
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飲食狀況
素食者請務必登記;未登記者視為葷食,請勿用素。
交通狀況
請選擇最方便者,專車接送的集合地點將選擇台中火車站或高鐵站,只是暫時先調查人數,確切集合地以『學員報到通知書』為主,敬請留意。
是否願意在手冊學員通訊錄上留下個人資料?
「服務單位職稱」原則上會放,如不放請勾選「不放服務單位職稱」
Required
請問您在何處得知本活動訊息?
可以複選
Required
您第一次參加夏季學校嗎?
若曾參加過夏季學校即為舊生,請繼續回答下一題。
我也曾經參加過本會其他活動?
可以複選
轉帳銀行帳號後五碼
如您使用ATM轉帳,請留下您的銀行或郵局帳號後五碼,以便核對確認您的轉帳是否有成功。如郵局劃撥者,可不必填寫。
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研習費用
一般民眾4500元(不住宿4000元),青年一律優待價3000元(限15~30歲者,無論住宿與否,恕不再減免),費用包含師資、講義、住宿、伙食、保險、研習證書、紀念品等。
Required
備註
指定與某人同寢室同組別,或有特殊需求等,敬請事先告知,謝謝!本營隊無擔保提供教師研習時數之義務,依申請各縣市教育局是否核發及時數不同,若在意研習時數者,請慎重考慮之。
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