Szanowna Pani / Szanowny Panie,

przed naszą konsultacją dietetyczną proszę o wypełnienie skrótowego formularza wywiadu żywieniowego, który pozwoli mi lepiej poznać Pani/Pana potrzeby, stan zdrowia oraz styl życia.

JAK WYPEŁNIĆ FORMULARZ?

1. Proszę wypełnić czytelnie wszystkie pola – jeśli jakaś informacja nie dotyczy Pani/Pana, proszę wpisać „brak” lub „nie dotyczy”.
2. Jeśli posiada Pani/Pan aktualne wyniki badań, proszę dołączyć je w formie skanów lub zdjęć – to pomoże w precyzyjnym dopasowaniu zaleceń.
3. Formularz i wyniki proszę przesłać najpóźniej 2 dni przed umówioną konsultacją na adres e-mail: (.…)

ZALECANE BADANIA (jeśli nie były wykonane w ostatnich 3 miesiącach):

• Morfologia krwi z rozmazem
• Glukoza i insulina na czczo
• Lipidogram (cholesterol całkowity, HDL, LDL, trójglicerydy)
• Ferrytyna i żelazo
• Witamina D3 (25-OH)
• TSH i ft3 i ft4 (tarczyca)
• ALT i AST (wątroba)