แบบฟอร์มคำร้องแจ้งไฟฟ้าสาธารณะขัดข้อง เทศบาลเมืองพิชัย จังหวัดลำปาง

กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน เพื่อความรวดเร็วในการนำข้อมูลปฏิบัติงานของเจ้าหน้าที่ต่อไป

ชื่อ-นามสกุล ผู้แจ้ง ข้าพเจ้า... *

อยู่บ้านเลขที่ *

หมู่ที่ *

ถนน

ตำบล *

ด้วยข้าพเจ้ามีความประสงค์ แจ้งไฟฟ้าสาธารณะขัดข้องหน้าบ้านเลขที่ *

ตามรายละเอียดดังนี้ จุดที่ 1 บริเวณ *

ตามรายละเอียดดังนี้ จุดที่ 2 บริเวณ

ตามรายละเอียดดังนี้ จุดที่ 3 บริเวณ

ตามรายละเอียดดังนี้ จุดที่ 4 บริเวณ

ตามรายละเอียดดังนี้ จุดที่ 5 บริเวณ

เบอร์โทรศัพท์ผู้แจ้ง(เพื่อให้สามารถติดต่อกลับได้) *

Submit

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy