แบบฟอร์มคำร้องแจ้งไฟฟ้าสาธารณะขัดข้อง เทศบาลเมืองพิชัย จังหวัดลำปาง
กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน เพื่อความรวดเร็วในการนำข้อมูลปฏิบัติงานของเจ้าหน้าที่ต่อไป
ชื่อ-นามสกุล ผู้แจ้ง ข้าพเจ้า... *
Your answer
อยู่บ้านเลขที่ *
Your answer
หมู่ที่ *
Your answer
ถนน
Your answer
ตำบล *
Your answer
ด้วยข้าพเจ้ามีความประสงค์ แจ้งไฟฟ้าสาธารณะขัดข้องหน้าบ้านเลขที่ *
Your answer
ตามรายละเอียดดังนี้ จุดที่ 1 บริเวณ *
Your answer
ตามรายละเอียดดังนี้ จุดที่ 2 บริเวณ
Your answer
ตามรายละเอียดดังนี้ จุดที่ 3 บริเวณ
Your answer
ตามรายละเอียดดังนี้ จุดที่ 4 บริเวณ
Your answer
ตามรายละเอียดดังนี้ จุดที่ 5 บริเวณ
Your answer
เบอร์โทรศัพท์ผู้แจ้ง(เพื่อให้สามารถติดต่อกลับได้) *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service
Google Forms