Анкета для родителя, который хотел бы стать наставником.
Вы родитель или опекун, воспитывающий ребенка с ОВЗ, проживаете в г. Санкт-Петербурге и хотели бы оказывать эмоциональную и информационную поддержку другим семьям, столкнувшимся с проблемами и ситуациями, которые Вы уже пережили и имеете опыт их решения, заполните, пожалуйста, анкету ниже. Укажите ту информацию, которой Вам комфортно делиться (Контактная информация является обязательной к заполнению). Конфиденциальность полученной информации гарантируется. Координатор проекта свяжется с Вами и лично расскажет о подробностях участия в проекте.
Информация о семье:
Родитель/Опекун
Ваши имя, фамилия и отчество *
Your answer
Ваш возраст *
Your answer
Кем Вы приходитесь ребенку с ОВЗ? *
Your answer
Район проживания *
Your answer
Домашний адрес
Your answer
Контактный телефон *
Your answer
Наиболее удобное время для звонков *
Your answer
Адрес электронной почты *
Your answer
Данные о ребенке с ОВЗ
Мы гарантируем конфиденциальность предоставляемой Вами информации, включая имена, адреса, номера телефонов, медицинскую информацию.
Имя, фамилия, отчество ребенка *
Your answer
Дата рождения *
Your answer
Имеет ли ребенок инвалидность? *
Перечень особых состояний *
Your answer
Есть ли другие дети в семье и их возраст? *
Your answer
Пожалуйста, укажите любую дополнительную информацию о Вашем ребенке, которая поможет в подборе семьи в пару по принципу «равный равному», например: травма получена в результате несчастного случая, хобби, интересы ребенка и т.д.
Your answer
Я готов пройти обучение в школе наставников и получить необходимые практические знания и навыки, необходимые для оказания эмоциональной и информационной поддержки семьям, воспитывающим детей с ОВЗ, которые оказались в сложной жизненной ситуации *
Я даю разрешению координатору проекта «Родитель родителю» на сообщение моих ФИО и контактного номера телефона семье, нуждающейся в поддержке. *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms