JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Form Data Penerima Manfaat Unit Layanan Disabilitas (ULD) Parekraf Kota Malang
Unit Layanan Disabilitas (ULD) Parekraf Kota Malang merupakan unit pemberdayaan penyandang disabilitas di bidang pariwisata dan ekonomi kreatif. Unit ini dikembangkan oleh Lingkar Sosial Indonesia (LINKSOS) bekerjasama dengan Tim Parekraf Kota Malang.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
BIO DATA
Nama Lengkap
*
Your answer
Jenis Kelamin
*
Laki-laki
Perempuan
Tanggal Lahir
*
MM
/
DD
/
YYYY
Rentang Usia
*
Balita (1- 5 tahun)
Anak Prasekolah (5- 6 tahun)
Anak (6-10 tahun)
Remaja (10-19 tahun)
Dewasa (19-44 tahun)
Pra Lanjut Usia (45-59 tahun)
Lanjut Usia (60 tahun ke atas)
Nomor Handphone
*
Your answer
Alamat
Jalan, Nomor Rumah, RT, RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan. Kota/Kabuparen
*
Your answer
Apakah anda mengidentifikasi diri sebagai penyandang disabilitas?
*
Ya
Tidak
Ragam Disabilitas
*
Fisik (akibat amputasi)
Fisik (lumpuh layuh atau kaku)
Fisik (paraplegi)
Fisik (celebral palsy (CP))
Fisik ( akibat stroke)
Fisik (akibat kusta)
Fisik (orang kecil)
Intelektual (lambat belajar)
Intelektual (disabilitas grahita)
Intelektual (down syndrom)
Mental (skizofrenia)
Mental (bipolar)
Mental (depresi)
Mental (anxietas)
Mental (gangguan kepribadian)
Sensorik Netra
Sensorik Pendengaran
Disabilitas Wicara
Netra
Non Disabilitas
Required
Apakah anda menggunakan alat bantu disabilitas?
*
Ya
Tidak
Jika menggunakan alat bantu disabilitas, sebutkanjenis alat yang digunakan, misal kursi roda, kruk, Alat bantu dengar dll. Atau Tidak Menggunakan
*
Your answer
Kategori Anggota
*
Penyandang Disabilitas
Orangtua atau Keluarga Penyandang Disabilitas
Umum
INFORMASI LAINNYA
Tingkat Pendidikan Terakhir
*
SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi
Aktivitas Harian
*
Sekolah/Kuliah/.Kursus
Bekerja pada perusahaan/lembaga/instansi
Wirausaha
Jasa Freelance
Mengurus rumah tangga
Belum bekerja
Required
Pelatihan apa yang anda butuhkan untuk meningkatkan pengetahuan, keterampilan dan kapasitas diri? Sebutkan.
(Atau tidak memerlukan)
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
