Form Data Penerima Manfaat Unit Layanan Disabilitas (ULD) Parekraf Kota Malang

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Unit Layanan Disabilitas (ULD) Parekraf Kota Malang merupakan unit pemberdayaan penyandang disabilitas di bidang pariwisata dan ekonomi kreatif. Unit ini dikembangkan oleh Lingkar Sosial Indonesia (LINKSOS) bekerjasama dengan Tim Parekraf Kota Malang.

BIO DATA

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

Laki-laki

Perempuan

Tanggal Lahir *

YYYY

Rentang Usia *

Balita (1- 5 tahun)

Anak Prasekolah (5- 6 tahun)

Anak (6-10 tahun)

Remaja (10-19 tahun)

Dewasa (19-44 tahun)

Pra Lanjut Usia (45-59 tahun)

Lanjut Usia (60 tahun ke atas)

Nomor Handphone *

Alamat

Jalan, Nomor Rumah, RT, RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan. Kota/Kabuparen

Apakah anda mengidentifikasi diri sebagai penyandang disabilitas? *

Tidak

Ragam Disabilitas *

Fisik (akibat amputasi)

Fisik (lumpuh layuh atau kaku)

Fisik (paraplegi)

Fisik (celebral palsy (CP))

Fisik ( akibat stroke)

Fisik (akibat kusta)

Fisik (orang kecil)

Intelektual (lambat belajar)

Intelektual (disabilitas grahita)

Intelektual (down syndrom)

Mental (skizofrenia)

Mental (bipolar)

Mental (depresi)

Mental (anxietas)

Mental (gangguan kepribadian)

Sensorik Netra

Sensorik Pendengaran

Disabilitas Wicara

Netra

Non Disabilitas

Required

Apakah anda menggunakan alat bantu disabilitas? *

Tidak

Jika menggunakan alat bantu disabilitas, sebutkanjenis alat yang digunakan, misal kursi roda, kruk, Alat bantu dengar dll. Atau Tidak Menggunakan *

Kategori Anggota *

Penyandang Disabilitas

Orangtua atau Keluarga Penyandang Disabilitas

Umum

INFORMASI LAINNYA

Tingkat Pendidikan Terakhir *

SMP

SMA

Perguruan Tinggi

Aktivitas Harian *

Sekolah/Kuliah/.Kursus

Bekerja pada perusahaan/lembaga/instansi

Wirausaha

Jasa Freelance

Mengurus rumah tangga

Belum bekerja

Required

Pelatihan apa yang anda butuhkan untuk meningkatkan pengetahuan, keterampilan dan kapasitas diri? Sebutkan.

(Atau tidak memerlukan)

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms