Formulir Mahasiswa Unsil (Asal Luar Kota Tasikmalaya) yang Tetap di Kost/Tempat Lain Selama Periode Kewaspadaan Covid-19
Assalamu'alaikum wr, wb

Semoga Allah SWT senantiasa memberikan kesehatan dan keselamatan kepada kita dimanapun kita berada, aamiin.

Kepada mahasiswa/i Universitas Siliwangi yang kami banggakan, formulir ini merupakan salah satu sarana dari Pusat Komunikasi, Informasi, dan Edukasi (PKIE) Kewaspadaan Covid-19 Unsil  untuk mendata para mahasiswa/i yang berasal dari luar kota Tasikmalaya, namun memilih untuk tetap tinggal di kost atau tempat lain di area kota Tasikmalaya dan tidak pulang ke kampung halaman masing-masing selama periode kewaspadaan COVID-19 ini (hingga akhir Mei 2020). Kami harapkan Anda dapat mengisi formulir ini dengan jujur dan penuh tanggung jawab.

Terima kasih atas perhatian dan kerja samanya.

Wassalamu'alaikum wr, wb
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama Lengkap *
Jenis Kelamin *
NPM *
Jurusan *
Semester berapakah Anda saat ini ? *
Nama Dosen Wali / Pembimbing Akademik *
Alasan tidak pulang ke kampung halaman *
Dimanakah Anda tinggal saat ini (saat kewaspadaan COVID-19/hingga 30 Mei 2020) ? *
Apakah Anda mengalami kesulitan dalam mendapatkan makanan sehari-hari ? *
Jika anda mengalami kesulitan dalam mendapatkan makanan, apakah alasannya? (Jika anda tidak mengalami kesulitan, mohon tidak mengisi pertanyaan ini) *
Jika anda tinggal di kost, silahkan isi alamat lengkap kost Anda *
No HP Anda yang dapat dihubungi *
No HP orang tua atau wali (jelaskan hubungan kekerabatannya, contoh 081xxxxxxxxx : ayah) *
Sehubungan dengan Surat Edaran Rektor tentang kegiatan pembelajaran secara daring/online hingga 30 Mei 2020, apakah Anda akan pulang ke kampung halaman sebelum tanggal tersebut ? *
Jika Anda akan pulang sebelum tanggal 30 Mei 2020, kapankah Anda akan melakukannya ? (isikan dalam format bulan-hari-tahun). Jika tidak, mohon tidak mengisi pertanyaan ini *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Universitas Siliwangi. Report Abuse
Google Forms