第11回臨床研究てらこ屋［オンライン］2021年6月13日（日）お申し込み

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＊参加費のお支払いにつきましては、後日、事務局よりご案内させていただきます。

ご氏名（漢字）（例：京都　一郎）＊全角文字（氏と名のスペースも全角アキ）でご記入ください。 *

ご氏名（フリガナ）（例：キョウト　イチロウ）＊全角カタカナ（氏と名のスペースも全角アキ）でご記入ください。 *

ご性別 *

男性

女性

お誕生年（例：1985）＊半角数字でご記入ください。 *

ご職業（例：医師）＊全角文字でご記入ください。 *

ご所属先団体名（例：京都大学病院）＊全角文字でご記入ください。 *

ご所属先部署（例：総合診療科）＊全角文字でご記入ください。 *

ご所属先肩書（例：常勤医）＊全角文字でご記入ください。

ご住所（2021年4月以降に郵便物が届く場所をご選択の上、住所をご記入ください） *

ご勤務先

ご自宅

郵便番号（例：123-4567）＊半角数字（「-」も半角）でご記入ください。 *

都道府県（例：京都府）＊全角文字でご記入ください。 *

市区町村以下（例：京都市中京区秋野々町５１３京都ビル７０１号室）＊全角文字でご記入ください。 *

電話番号（例：090-1234-5678）＊半角数字（「-」も半角）でご記入ください。 *

eメールアドレス（携帯電話会社が提供するメールアドレス「 @docomo.ne.jp @au.com @softbank.ne.jp @ymobile.ne.jp など」はご使用いただけません）（例：ichiro.kyoto@gmail.com）＊半角文字でご記入ください。 *

eメールアドレス（確認用・再入力） *

ご出身大学・学部・学科（例：京都大学医学部医学研究科）＊全角文字でご記入ください。 *

ご出身地（例：京都府京都市）＊全角文字でご記入ください。 *

臨床経験年数（2021年4月1日時点）（例：5）＊半角数字でご記入ください。 *

このセミナーの開催を何で知りましたか？（ひとつを選択） *

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