Health Survey / Formulario de encuesta de salud
This form is to be used each day your child will be dropped off at GWM. A new form must be signed on a daily basis.


Este formulario se utilizará todos los días en que dejarán a su hijo en GWM. Se debe firmar un nuevo formulario todos los días.
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Childs Name /Nombre de su hija *
My child has not tested positive for COVID-19 in the past 14 days. Mi hija no ha sido positivo por COVID-19 en los últimos 14 días. *
My child has not come into close contact with a person who tested positive with COVID-19 in the past 14 days. Mi hija no ha estado en contacto cercano con una persona que dio positivo por COVID-19 en los últimos 14 días.
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My child does not feel and has not been feverish.Mi hija no siente y no ha tenido fiebre. *
My child does not have COVID-19 and has not had any other COVID-19 symptoms such as cough, shortness of breath, sore throat, nausea, vomiting, diarrhea, tiredness, chills, headaches, muscle/body aches, confusion, or loss of taste/smell. Mi hija no tiene COVID-19 y no ha tenido ningún otro síntoma de COVID-19 como tos, dificultad para respirar, dolor de garganta, náuseas, vómitos, diarrea, cansancio, escalofríos, dolores de cabeza, dolores musculares / corporales, confusión o pérdida. de gusto / olfato *
My child has not traveled within a state with significant community spread of COVID-19 for longer than 24 hours within the past 14 days. Mi hija no ha viajado dentro de un estado con una propagación significativa de COVID-19 en la comunidad durante más de 24 horas en los últimos 14 días. *
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