Inspiratieweekend Juli 2020 - Inschrijvingsfiche
HOERA! Welkom aan boord. Vul dit formulier in om je deelname te bevestigen.
Email address *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Adres *
Your answer
Nummer identiteitskaart *
Your answer
Voornaam + naam *
Your answer
Geslacht *
Telefoonnummer *
Your answer
Ik kom *
Via welke weg heb je ons gevonden? *
Your answer
Wat is je doel? Waarom ga je mee? *
Your answer
Heb je kwetsures/ziekte waar we rekening mee hebben te houden? *
Your answer
Laat je gezondheid het toe om te sporten? *
Heb je allergieën? *
Indien ja, specifieer
Your answer
In geval van nood, wie contacteren we?
Voornaam + naam *
Your answer
Relatie *
Your answer
Mobiel telefoonnummer *
Your answer
Naam & telefoonnummer huisarts *
Your answer
De kleine lettertjes + betaalinfo
Alle bovenstaande informatie is volledig en naar waarheid. De organisatie van het Inspiratieweekend is niet verantwoordelijk indien ik foutieve of onvolledige informatie doorgeef. Ik ben zelf verantwoordelijk voor de gevolgen van mijn handelingen tijdens het weekend, binnen of buiten het retraitecenter. Eva Daeleman draagt geen verantwoordelijkheid voor de gevolgen van mijn daden.

Door het tekenen van dit document verklaar ik dat ik geen bezwaar heb tegen openbaarmaking van beeldmateriaal gemaakt tijdens het Inspiratieweekend waarin ik herkenbaar in beeld komt.

Ondergetekende zal geen beroep doen op zijn/haar portretrecht;
En verklaart tevens dat hij/zij geen bezwaar heeft tegen publicatie van de betreffende foto(‘s) in uitingen van Eva Daeleman/Omdat het kan/Studio Stil, zoals de website, sociale media, nieuwsbrieven en publiciteit voor activiteiten.

Wanneer ik inschrijf betaal ik meteen het bedrag van 547€ op BE29 0688 9984 3664
vermelding naam + inspiratieweekend april.
Je inschrijving is pas definitief na betaling/ het bedrag kan niet teruggestort worden, maar wanneer je door omstandigheden niet kan komen, mag je gerust iemand in je plaats sturen.

ik heb dit document naar waarheid ingevuld en ga bij deze akkoord met de voorwaarden. *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy