Ankietowa ocena stanu zdrowia pacjenta
Przedoperacyjna ankieta dla oceny stanu zdrowia pacjenta kwalifikowanego do leczenia operacyjnego. Proszę o staranne i przemyślane odpowiedzi na wszystkie pytania. Odpowiedzi mogą pomóc ochronić zdrowie a nawet życie!
Email address *
Dane pacjenta
Nazwisko *
Your answer
Imię *
Your answer
PESEL *
Your answer
Kod pocztowy miejsca zamieszkania *
Your answer
Adres zamieszkania; miasto *
Your answer
ulica *
Your answer
nr domu i mieszkania (np.12/1) *
Your answer
Telefon komórkowy pacjenta *
Your answer
Województwo *
wybierz z listy
Stan cywilny *
Stan cywilny
Nazwisko, imię, nr telefonu do najbliższej rodziny *
Your answer
Data przyjęcia do szpitala (planowana)
Gdy nie jest znany - proszę nie wypełniać
MM
/
DD
/
YYYY
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service