どうぶつの総合病院・献血　お問い合わせフォーム
このたびは、献血へのご興味をお持ちいただきありがとうございます。
次の内容をご確認の上、送信してください。
１週間以内に担当者よりメールにてご返信させていただきますので、
どうぞよろしくお願いいたします。
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今回はお問い合わせ内容をお聞かせください *
飼い主さまお名前（　川口　太郎）
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お名前　ふりがな　（　かわぐち　たろう）

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わんちゃん　ねこちゃんのお名前 *
犬種／猫種 *
生年月日 *
性別 *
体重　（直近の体重 kg )e *
過去に輸血歴はありますか？ *
輸血歴がある方に質問です。
輸血は何歳のときに実施しましたか？
過去に大きな病気や手術はありますか？ *
大きな病気・手術があると答えた方に質問です。
何歳のときにどのような病気になりましたか？
どのような手術を実施しましたか？
当てはまる予防をすべて選択してください
現在治療中の病気がある場合は、以下ご記入ください。
現在、投薬中のお薬・サプリメントがあれば以下ご記入ください。
ご紹介者さまがいましたら、飼い主様のお名前・わんちゃんのお名前をお聞かせください。
その他ご質問ありましたら、ご記入ください。
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