Запись на прием
Анкету рекомендуется по возможности тщательно заполнить перед первичным приемом, это сократит время и позволит врачу более эффективно подобрать и назначить курс лечения.
Email address *
Ваше Имя *
Your answer
Ваша фамилия *
Your answer
Ваш возраст *
Your answer
Ваш телефон *
Your answer
С какими жалобами вы обратились к врачу гомеопату? *
Your answer
Наиболее беспокоящие вас симптомы *
Your answer
В какое время суток ваше самочувствие ухудшается?
Как вы оцениваете свое состояние на данный момент по пятибальной шкале? *
Делали ли вы прививки? Как вы их перенесли? Отразилось ли это на вашем здоровье в целом?
Your answer
Курите ли вы? *
Какие продукты и напитки вы предпочитаете - сладости, сладкую выпечку, кислые продукты, пряную еду, тяжелую и жирную еду, масло, хлеб, мясо, кофе, вино, пиво, соль и т.д.? *
Your answer
Имеются ли еще проблемы, которые вы не успели описать?
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms