Ваше Имя *

Ваша фамилия *

Ваш возраст *

Ваш телефон *

С какими жалобами вы обратились к врачу гомеопату? *

Наиболее беспокоящие вас симптомы *

В какое время суток ваше самочувствие ухудшается?

Как вы оцениваете свое состояние на данный момент по пятибальной шкале? *

Делали ли вы прививки? Как вы их перенесли? Отразилось ли это на вашем здоровье в целом?

Курите ли вы? *

Какие продукты и напитки вы предпочитаете - сладости, сладкую выпечку, кислые продукты, пряную еду, тяжелую и жирную еду, масло, хлеб, мясо, кофе, вино, пиво, соль и т.д.? *

Имеются ли еще проблемы, которые вы не успели описать?