Запись на прием
Анкету рекомендуется по возможности тщательно заполнить перед первичным приемом, это сократит время и позволит врачу более эффективно подобрать и назначить курс лечения.
Email address *
Ваше Имя *
Ваша фамилия *
Ваш возраст *
Ваш телефон *
С какими жалобами вы обратились к врачу гомеопату? *
Наиболее беспокоящие вас симптомы *
В какое время суток ваше самочувствие ухудшается?
Clear selection
Как вы оцениваете свое состояние на данный момент по пятибальной шкале? *
Делали ли вы прививки? Как вы их перенесли? Отразилось ли это на вашем здоровье в целом?
Курите ли вы? *
Какие продукты и напитки вы предпочитаете - сладости, сладкую выпечку, кислые продукты, пряную еду, тяжелую и жирную еду, масло, хлеб, мясо, кофе, вино, пиво, соль и т.д.? *
Имеются ли еще проблемы, которые вы не успели описать?
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy