MBCT for Life Online 8週間コースお申込みフォーム
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お名前 *
例　山田 太郎
お名前[アルファベット] *
例　Taro Yamada
電話番号 *
郵便番号
ご住所 *
テキストや資料送付時に必要となります。建物名までご記載ください。例　東京都世田谷区■■〇丁目〇-〇　建物名〇〇〇号室
事前面談用アンケート
以下の質問は、アシスタント講師との事前面談用にご記入いただくものです。
事前面談の目的は、このコースに関する情報を提供し、参加を希望される理由をお伺いし、
参加に影響を与える可能性がある健康上の問題について確認をすることです。
なお、面談は無料オンラインビデオシステムZoomで行います。
年齢 *
職業他 *
ご質問（必須）
1　１型糖尿病がありますか *
2　６ヶ月以内にうつ病の経験がありますか *
3　現在、うつ病の症状が出ているでしょうか *
4　６ヶ月以内に躁病/軽躁病の経験がありますか *
5-1　過去に以下のような経験がありますか（複数回答） *
Required
5-2　上記で「なし」以外にチェックをつけた方にお尋ねします。それは、いつ頃経験されましたか。
6　現在、精神療法、心理療法を受けていますか *
7　現在、何か薬を飲んでいますか *
8　現在、何か対話形式のセラピーを受けていますか *
9　この一年以内に自傷行為をしたことがありますか *
10　過去に自殺しようとしたことがありますか *
11　今でも影響があるようなトラウマがありますか *
12　この一年以内に大切な人をなくす経験をされましたか *
13　現在、ストレスや苦痛を紛らわすために、アルコール（ドラック含む）を使用していますか *
14　最近、生活が大きく変わるような体験がありましたか *
例　家庭のトラブル、仕事上のトラブル、人間関係のトラブル、ワークライフバランスの崩れなど
15　このコースに参加する際に、こちらの方で配慮した方がいいこと、知っておいて欲しいことがありましたらご記入ください
例　膝が痛いので、椅子に座りたい。/　手術したので、手をあげるのが難しいなど。
16　このコースに参加することによって、何を学びたいですか *
17-1　全てのオンラインセッションに参加することができますか *
17-2　参加することができないセッションがありますか？あれば、その日を教えてください。（各回9:00-11:30）
18　毎日練習をするための時間が取れますか *
例　はい/いいえ/その他自由記述
19　１日のなかで、練習をするのにもっともよい時間帯はどの時間ですか *
20　練習をするにあたって妨げとなることは何でしょうか *
例　終日仕事で忙しい/面倒を見なければならない人がいる/疲れて練習ができそうにない/やる気を引き起こすのが難しい、など
ご了解事項 *
Required
事前アンケートにご回答いただきありがとうございました。いただいた回答はこのプログラムの講師および運営者にのみ共有されます。機密性には十分に注意いたします。最後に、以下について教えてください。
この講座のことをどこで知りましたか？差支えない範囲で教えてください。
今後、当センターに関連する情報についてお知らせすることを希望されますか *
今後、MBSR講師養成講座に関連する情報についてお知らせすることを希望されますか *
コース 受講費用のお支払いは完了していますか？ *
Required
事前面談のご予約は完了していますか？ *
Airreserveでご予約が取れなかった方は、その他に第3希望日までご入力ください。
Required
当サイトのプライバシーポリシー【https://www.mindfulness-japan.org/privacy-policy/】に同意の上、Online 8週間コースに申し込みします。 *
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